冠脉内注射尿激酶原与抽吸技术治疗急性ST 段抬高型心肌梗死疗效与安全性的对比研究

宋婷婷 顾卫琴 李格丽

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指冠脉因急性血栓形成或痉挛导致冠脉完全阻塞, 致使心肌缺血缺氧性坏死, 从而出现剧烈胸痛、心律失常甚至猝死［1］。因此, 越早开通堵塞的冠脉, 恢复心肌的血流灌注, 就越能大幅改善患者预后, 显著降低患者死亡率。急诊经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的主要治疗手段。据统计, 急诊PCI 术中无复流现象的发生高达30%, 使患者住院病死率和再发心肌梗死率增加5～10 倍, 远期死亡的风险增加1 倍。注射用重组人尿激酶原(recombinant human pro-urokinase, rhPro-UK)是新一代溶栓药物, 具有溶栓特异性强、高效、出血少的优点［2］。血栓抽吸装置能够抽出血栓及斑块物质甚至炎性因子等, 增加心肌细胞的血流灌注［3］。因此, 冠脉内溶栓和血栓抽吸装置成为解决高负荷血栓的常用手术方法。为了比较冠脉内注射尿激酶原与抽吸导管抽吸血栓治疗高负荷血栓的急性ST 段抬高型心肌梗死的临床效果, 本院收集近2 年在本院行急诊介入治疗的95 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者作为研究对象, 根据治疗方法的不同分组后分别实行冠脉内注射尿激酶原和血栓抽吸治疗, 观察比较其临床效果, 现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月～2017 年12 月在本院诊断为急性ST 段抬高型心肌梗死并实行PCI 手术治疗的95 例患者作为研究对象, 年龄32～79 岁, 纳入标准：①持续心肌缺血症状；②心电图检查2 个或2 个以上相邻导联ST 段抬高(胸导联≥0.2 mV, 肢导联≥0.1 mV)；③实验室检查肌钙蛋白等多种心肌梗死指标升高。排除标准：排除既往有消化道出血、肝功能与肾功能严重不全、肿瘤以及血液系统疾病的患者［4］。将患者根据治疗方法的不同分为注射用重组尿激酶原组(44 例)和血栓抽吸组(51 例)。注射用重组尿激酶原组患者中, 男29 例, 女15 例；平均年龄(54±14)岁。血栓抽吸组患者中, 男38 例, 女13 例；平均年龄(59±11)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者均明确诊断为急性ST 段抬高型心肌梗死后, 首先嘱其在手术开始前服用替格瑞洛(瑞典AstraZeneca AB, 注册证号H20171037)180 mg 及阿司匹林(意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l, 注册证号H20160684)300 mg, 在冠脉造影前经过鞘管给予3000 U 的肝素, PCI 手术开始前再对其追加约6000 U 的肝素, 手术过程中每间断1 h 需追加1000 U 的肝素。经急诊冠脉造影后确诊闭塞或严重狭窄的罪犯血管属于高负荷血栓病变, 送指引导管至冠脉开口处, 随后送指引导丝穿过闭塞部位至远端, 同时确认导丝在罪犯血管真腔内。①注射用重组尿激酶原组：通过指引导管向罪犯血管内注入注射用重组尿激酶原(商品名：普佑克, 上海天士力药业有限公司, 国药准字S20110003) 20 mg, 每隔10～15 min 造影1 次。血栓抽吸组：沿指引导丝将抽吸导管送至病变血栓近端, 反复抽吸血栓。通过造影结果, 即心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分级来评估血管再灌注及残余狭窄情况, 如果残余狭窄＜70%, 局部无夹层撕裂情况, 可以不给予支架植入, 术后口服双抗药物3～6 个月。如果残余狭窄≥70%或有夹层撕裂情况, 可给予支架植入。

1.3 观察指标及判定标准 术后进行为期12 个月的随访, 观察比较两组患者术后1、12、24 周的LVEF 及LVED, 术后90 min ST 段回落率(相关导联抬高的ST 段在术后90 min内回落＞70%的比例)、心脏再发梗死率、术后1 个月及 12 个月死亡率以及术后MACE 发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1、12、24 周的LVEF 及LVED 比较 注 射用重组尿激酶原组患者术后1、12、24 周的LVEF 均明显高于血栓抽吸组, LVED 均明显小于血栓抽吸组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1, 表2。

2.2 两组患者术后90 min ST 段回落率、心脏再发梗死率、术后1 个月及12 个月死亡率比较 注射用重组尿激酶原组患者的心脏再发梗死率、术后1 个月及12 个月死亡率分别为4.55%、4.55%、6.82%, 均明显低于血栓抽吸组的17.65%、17.65%、21.57%, 术后90 min ST 段回落率为93.18%, 明显高于血栓抽吸组的78.43%, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者术后1、12、24 周的LVEF 比较( ±s, %)

表1 两组患者术后1、12、24 周的LVEF 比较( ±s, %)

注：与血栓抽吸组比较, a P＜0.05

组别 例数 术后1 周 术后12 周 术后24 周注射用重组尿激酶原组 44 53.23±5.98a 55.47±5.88a 56.14±3.56a血栓抽吸组 51 47.78±6.13 51.31±6.93 52.22±3.37 t 4.370 3.127 5.508 P 0.000 0.002 0.000

表2 两组患者术后1、12、24 周的LVED 比较(±s, mm)

表2 两组患者术后1、12、24 周的LVED 比较(±s, mm)

注：与血栓抽吸组比较, a P＜0.05

组别 例数 术后1 周 术后12 周 术后24 周注射用重组尿激酶原组 44 47.78±6.13a 49.31±6.93a 49.14±3.56a血栓抽吸组 51 53.23±5.98 52.47±5.88 51.22±3.37 t 4.378 2.405 2.922 P 0.000 0.018 0.004

表3 两组患者心脏再发梗死率、术后1 个月及12 个月死亡率、术后90 min ST 段回落率比较(%)

2.3 两组患者术后MACE 发生情况比较 经PCI 术后, 所有患者均无大出血事件发生, 注射用重组尿激酶原组发生消化道出血1 例, 尿道出血2 例, 牙龈渗血1 例；血栓抽吸组发生尿道出血1 例, 牙龈出血1 例。注射用重组尿激酶原组患者术后MACE 发生率9.09%略高于血栓抽吸组的3.92%, 但比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。所有患者的MACE 经处理后均好转。

表4 两组患者术后MACE 发生情况比较［n, n(%)］

3 讨论

治疗急性ST 段抬高型心肌梗死的最重要目的是迅速充分持续地恢复梗死相关动脉的前向血流, 挽救更多濒死心肌, 改善心功能, 改善患者近期和远期预后。通过急诊PCI 术治疗能够将梗死相关动脉早期充分开通, TIMI Ⅲ级血流的成功率高, 残余狭窄降低, 梗死相关动脉再闭塞减少［5］。而冠脉内溶栓治疗急性ST 段抬高型心肌梗死的优势在于, 经过相应冠脉造影导管注入溶栓剂, 能直接将溶栓药物注入梗死相关动脉内溶解血栓, 故其选择性高, 梗死相关动脉内溶栓药物浓度高, 获得再通的机会增加, 减少溶栓药物的用量, 且缩短了溶栓时间, 且对全身纤溶系统影响小, 从而减少溶栓并发症的发生。目前, 急性ST 段抬高型心肌梗死冠脉内溶栓治疗已在全球广泛认可及应用, 国内大型综合医院常规冠脉内溶栓解决因高血栓负荷导致无复流或慢血流［6-8］。注射用重组人尿激酶原主要作用于血栓部位的纤维蛋白, 进入血液后与吸附在血栓纤维蛋白的纤溶酶结合, 进而使血栓纤维蛋白部分溶解, 溶栓效率极高［9,10］。

本研究结果显示, 注射用重组尿激酶原组患者术后1、12、24 周的LVEF 均明显高于血栓抽吸组, LVED 均明显小于血栓抽吸组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。注射用重组尿激酶原组患者的心脏再发梗死率、术后1 个月及12 个月死亡率分别为4.55%、4.55%、6.82%, 均明显低于血栓抽吸组, 术后90 min ST 段回落率为93.18%, 明显高于血栓抽吸组的78.43%, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。经PCI 术后, 所有患者均无大出血事件发生, 注射用重组尿激酶原组发生消化道出血1 例, 尿道出血2 例, 牙龈渗血1 例；血栓抽吸组发生尿道出血1 例, 牙龈出血1 例。注射用重组尿激酶原组患者术后MACE 发生率9.09%略高于血栓抽吸组的3.92%, 但比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 冠脉内给予注射用重组尿激酶原治疗高负荷血栓的急性ST 段抬高型心肌梗死患者的效果显著, 能够明显改善慢血流或无复流, 及时有效地开通阻塞血管, 改善心肌供血, 降低急性心梗死亡率和再发率, 从而改善其预后。