肺韧带处理方式对单侧右部肺癌行胸腔镜下右肺上叶切除术患者余肺代偿性膨胀的影响

朱喜明, 谢念林, 党海舟

(中国人民解放军空军军医大学第二附属医院 胸外科, 陕西 西安, 710038)

肺癌作为中国常见的恶性肿瘤之一，因早期肺癌患者无显著阳性体征表现，故有一部分患者在初诊时即发生远处转移，患者常以刺激性干咳、胸痛、气促、咯血等症状为主要临床表现[1-2]。胸腔镜下肺叶切除术是临床上治疗肺癌的标准方案之一，肺右上叶切除后对肺韧带进行松解，能够促进手术后余肺膨胀的恢复，帮助残留空腔的填充，达到有效预防术后胸腔积液、感染、气胸等并发症的目的[3-4]。本研究探讨术中肺韧带处理方式对患者术后余肺代偿性膨胀的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年3月—2017年2月收治98例肺癌行右肺上叶切除手术患者，随机分为观察组与对照组。纳入标准: ① 患者右肺上叶肿瘤直径不足3 cm; ② 其他肺叶状况良好，胸黏膜无粘连; ③ 无明显转移指证。排除标准: ① 淋巴结肿大患者; ② 严重心脑血管等内科疾病; ③ 单肺通气不耐受者。观察组49例，其中男30例，女19例，年龄18～76岁，平均(48.6±9.2)岁，病程2～14个月，平均(4.7±1.6)个月。对照组49例，其中男27例，女22例，年龄18～77岁，平均(47.2±7.8)岁，病程2～15个月，平均(5.1±1.7)个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

所有患者采用双腔插管静脉吸入复合全身麻醉。手术中单肺通气，选用侧卧位。手术采取三切口方式，观察孔选在第7、8肋间腋中线，切口长约2.0 cm; 牵引孔则选在肩胛下角线第8肋间，长约1.5 cm, 主操作口则选在第3肋间，腋前线与锁骨中线之间，长约3.0 cm, 病理检测标本亦从此切口取出。右肺上叶切除首先剥离血管、支气管以及胸腔粘连。肺叶切除过程采取单向推进方法，依次切割静脉、支气管、动脉以及肺裂。切除肺叶组织放置标本袋中再取出，避免污染切口。观察组患者术中电离松解下肺韧带，对照组患者则不松解下肺韧带。术后利用观察孔和牵引孔留置引流管作术后引流。给予常规抗生素治疗以防止伤口感染。

1.3 观察指标

① 2组患者病理检查结果; ② 记录2组患者手术时间、引流量、胸腔引流时间、术后住院时间; ③ 2组患者术后隔天进行X线检查，观察术后余肺代偿性膨胀情况。膨胀状况良好标准为: 中、下肺野复张状况良好，上野肺胸膜线与第一后肋持平或略高出。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计学处理，组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料与病理检查结果

2组患者性别、年龄及病程等一般资料比较无显著差异(P>0.05)。术后病理检查结果显示，观察组患者TNM分期为0期27例, ⅠA期14例, ⅠB期8例; 病理类型为中鳞癌24例，腺癌16例，大细胞癌2例及混合型癌7例。对照组患者TNM分期为0期26例, ⅠA期18例, ⅠB期6例; 病理类型为中鳞癌28例，腺癌12例，大细胞癌2例及混合型癌3例。见表1。

表1 2组患者一般资料与术后病理检查结果

2.2 2组患者术后情况分析

2组患者手术时间、术后引流量、引流时间与平均住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后情况比较

2.3 2组患者余肺代偿性膨胀情况

2组患者隔天X线结果比较，观察组患者7 d内余肺代偿性膨胀状况良好者共34例(69.4%), 明显多于对照组26例(53.1%)。第1天与第3天结果比较，观察组余肺膨胀状况理想，患者人数也多于对照组。见表3。2组患者手术完成状况良好，未出现严重并发症及死亡病例。

表3 2组患者余肺代偿性膨胀良好情况[n(%)]

3 讨 论

在中国，肺癌的发病率与病死率高居恶性肿瘤之首，传统手术通常采用胸后外侧切口将肺脏切除，对患者术后肺通气及生存质量有着较大影响[5-7]。近年来，微创技术不断发展，实践经验不断积累，其适应证不断扩展[8-10]。对于早期肺癌，尤其是无淋巴结转移、无黏膜粘连情况下，胸腔镜下肺叶切除手术已经逐步取代了传统的开胸手术，成为首选治疗方案[11-13]。胸腔镜下肺叶切除手术具有创口小、术后恢复周期短、并发症少等优势[14-15]。在切除右肺上叶的手术中，松解肺下韧带是许多临床研究中都提到的做法，但其具体临床效果与益处尚存在争议[16-17]。

本研究观察组患者多了一步电解松解肺下韧带的步骤，手术时间明显长于对照组患者。但2组患者术后引流量、引流时间以及住院时间比较均无显著差异，表明胸腔镜下行右肺上叶切除术中松解肺下韧带虽会延长手术时间，但是对于手术后恢复则无明显的影响。但是在术后每隔1 d进行的X线检查余肺膨胀情况的比较中，观察组患者第1天就有18例患者余肺膨胀情况良好，而对照组仅13例患者。同样的情况在第3天检查时也有发生，即观察组第3天检查新增10例余肺膨胀情况良好病例，而对照组仅7例。7 d内合计情况相比，观察组患者余肺代偿性膨胀情况明显优于对照组。研究[18-19]提示，行肺叶切除患者的余肺代偿性膨胀情况与患者自身年纪、体质等因素相关。研究[20-21]显示，对肺肿瘤需手术行右肺上叶切除患者，在胸腔镜下予以右肺上叶切除术时可不必进行肺韧带的松解，不会影响患者手术后创口的恢复和住院时间。术中不松解肺韧带可使胸腔镜下右肺上叶切除术的步骤简化，更能将微创与右肺上叶切除手术相融合，体现微创手术恢复快、创伤小等优点，降低了手术的难度和术中的风险。