三种不同修复方式修复根管治疗后前磨牙牙体缺损的临床研究

王伟德，陈清凉

(1.泉州医学高等专科学校口腔修复教研室，福建 泉州 362000；2.南安市第二医院口腔科，福建 南安 362300)

患牙在行根管治疗后，牙体组织失去牙髓的营养，牙体硬组织脆性增加，且由于牙体组织的缺损，牙齿在承受较大咬合力时易出现劈裂及断裂现象，对患者的生活质量造成了影响[1]。临床上根据牙体组织缺损情况，经常采用全冠及桩核冠修复方式。近年来，部分医生使用高嵌体对根管治疗后的磨牙进行修复，也取得较好的临床效果[1]。目前，对于各种修复体的选择存在较大的主观性，缺乏可靠的循证医学证据[2]。本文旨在探讨高嵌体、全冠、桩核冠三种不同修复体对根管治疗后前磨牙的修复效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月至2015年8月在南安市第二医院口腔科行根管治疗术的83位患者的90颗前磨牙进行研究，其中男性患者47例，女性患者36例；最小年龄为18岁，最大年龄为56岁，平均年龄(36.41±3.18)岁。90颗患牙中，上颌第一前磨牙22颗，上颌第二前磨牙26颗，下颌第一前磨牙19颗，下颌第二前磨牙23颗。

为了使研究对象的基本条件相对一致，本次研究只选择颊、舌壁完整的前磨牙。将90颗牙进行随机分组，高嵌体修复组30 颗、全冠修复组30 颗、桩核冠修复组30 颗。三组患者的年龄、性别、依从性无明显差异，三组患牙的牙位、缺损程度无明显差异(P>0.05)。本次研究经医院伦理委员会批准，并取得患者同意。

入组标准：①牙髓炎或根尖周炎的上下颌前磨牙，并行完善根管治疗；②患牙的颊壁、舌壁完整，且邻面缺损区龈壁位于龈上1mm；③牙周组织情况良好者；④无严重全身系统性疾病，能配合完成各项诊疗工作；⑤自愿参加，且签订知情同意书者。排除标准：①患牙咬合紧，牙合力大者；②患牙冠根比例严重失调影响修复效果，或牙根细小、弯曲不适合做桩核冠；③拟作为固定义齿或可摘局部义齿的基牙；④严重口腔卫生不良，龋病、牙周病易感性增加者；⑤不能按期复查者。

1.2 材料

E-max 铸瓷高嵌体，RTD 纤维桩(法国)，氧化锆全瓷冠，聚醚硅橡胶印模材料(3M)，树脂粘接剂(3M ESPE)，充填树脂(3M ESPE)、9.6%氢氟酸(Pulpdent)、硅烷偶联剂(Pulpdent)。

1.3 方法

所有患牙于根管充填后2周进行牙体预备。

1.3.1 高嵌体修复组 ①去除暂封物，磨除薄壁弱尖，并保证咬合面与对颌牙有1.5～2 mm间隙，制备功能尖斜面；②邻面如有缺损则制备箱状固位型并扩展到自洁区；③37%磷酸酸蚀暴露牙本质10 s，冲洗、吹干，涂布树脂粘接剂，光固化；④树脂材料充填髓腔倒凹并垫底，金刚砂车针适当修整洞型；⑤硅橡胶取印模；⑥制作铸造陶瓷高嵌体；⑦常规试戴、粘接。嵌体：氢氟酸酸蚀、超声震荡，涂布硅烷偶联剂，涂布树脂粘接剂；预备体：37%磷酸酸蚀牙釉质，冲洗、吹干，涂布硅烷偶联剂，涂布树脂粘接剂。将嵌体就位并去除多余树脂。光固化、调咬合，抛光。

1.3.2 全冠修复组 ①去除暂封物，磨除薄壁弱尖，常规酸蚀、粘接，使用充填树脂恢复牙冠外形，按照全冠牙体预备要求进行牙体预备，肩台位于龈上0.5 mm处，牙冠较短者酌情选用龈下肩台。②硅橡胶印模材料制取印模。③制作全冠修复体并常规试戴、粘接。

1.3.3 桩核冠修复组 ①选用纤维桩+树脂核进行修复。②去除暂封物，磨除薄壁弱尖，制作牙本质肩领。根据根管直径选择合适的纤维桩，并使用配套车针进行根管预备，根尖部保留4 mm以上充填材料。③根管内酸蚀、冲洗、吹干，涂布粘接剂，将纤维桩插入根管内并光固化。④堆塑树脂核。⑤按照全冠牙体预备要求进行牙体预备。⑥硅橡胶印模材料制取印模。⑦制作全冠，试戴、粘接。

1.4 观察指标

如修复后出现任何问题及时复诊处理并记录；如无明显自觉症状则在修复后1年、2年、3年复诊，进行临床及X线检查，并记录修复效果。修复效果评定标准：①优秀：修复体固位良好，无破损，边缘密合，咬合关系及邻接关系良好，没有食物嵌塞；未发现与修复体相关的牙龈及根尖周组织炎症、牙根折断等问题；②合格：修复体出现松动、脱落，但重新粘接后仍可正常使用；轻度食物嵌塞可通过适度调磨修复体或邻牙、对颌牙解决；通过简单处理可以解决的轻度牙龈炎症；轻度牙龈退缩；③失败：出现修复体松动、脱落、破损，重度食物嵌塞，严重牙周组织、根尖周组织炎症，根裂、根折等需要重新制作修复体甚至拔除患牙的情况。

优秀率=评定结果为优秀的例数/复诊总例数100%，成功率=(评定结果为优秀的例数+评定结果为合格的例数)/复诊总例数100%。

1.5 统计学方法

本次实验所获数据均采用SPSS17.0统计软件处理，计数资料以率表示，组间差异采用χ2检验或Fisher’s精确概率法比较；P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

高嵌体修复组、全冠修复组、桩核冠修复组在三年观察期结束时的修复优秀率分别为：92.9%、82.1%、85.2%；成功率分别为96.4%、92.9%、96.3%。各组的修复优秀率、成功率比较均无统计学意义(P值均>0.05)。高嵌体修复组出现1例轻度食物嵌塞，通过调磨邻牙得到改善；1例修复体破损，患者自述进食时咬到沙粒导致，拆除重做。全冠修复组出现轻度牙龈炎3例，通过清除龈沟内粘接剂、加强刷牙指导等方式得到改善；严重食物嵌塞1例，原因是邻接关系不良，拆除重做；全冠破损1例，可能原因是观察期内口腔内环境改变，修复体局部受力过大导致。桩核冠修复组出现轻度牙龈炎3例，通过龈上洁治、冲洗上药、口腔卫生宣教等方式得到改善；上颌第二前磨牙严重根尖周炎1例，发生时间是修复后两年，X线片可见根尖部阴影，根尖吸收，未见明显根折影像，患牙叩痛(+)，可见瘘管口，拆除纤维桩未见明显根裂，重新进行根管治疗，但炎症反复发作，最后拔除患牙，选择固定义齿修复(结果见表1～4)。

表1 修复1年后的修复效果比较

表2 修复2年后的修复效果比较

表3 修复3年后的修复效果比较

表4 3组患牙出现的问题汇总

3 讨论

随着现代根管治疗技术的提高及普及，牙髓病、根尖周病患牙的保留率也显著提高。根管治疗后患牙的修复体选择尚缺乏可靠的循证医学指引，大部分医生根据自己的临床经验进行选择，经常采用全冠及桩核冠修复方式。

陈智等[2]认为修复方案的选择应该综合考虑剩余牙体组织的量、咬合力大小、整体的口腔修复计划，并遵循“微创”、“循序渐进”原则，优先考虑牙体组织破坏少且失败后方便再修复的治疗方案。本研究中，高嵌体、全冠、桩核冠等三种不同修复方式均取得良好的修复效果，各组间差异无统计学意义，但高嵌体明显更符合“微创”、“循序渐进”原则。

前磨牙因为牙颈部缩窄比较明显，在进行全冠牙体预备时，牙体组织磨除量较大，容易导致全冠或桩核冠修复后剩余牙体组织太少，牙体抗力不足[3]；相对于全冠和桩核冠，高嵌体修复在保护牙尖的同时可以更多的保留牙体组织，有利于提高患牙的抗力。由于较少破坏牙颈部天然形态，且在牙体预备、粘接等操作中对牙龈的刺激相对较小，因此高嵌体修复病例牙龈炎的发生几率相对减少。高嵌体可能存在的固位不足问题，本研究可能由于病例数较少的原因，并未出现高嵌体脱落的现象。关于铸造陶瓷用于后牙修复可能存在强度不足问题，本研究亦出现1例高嵌体的破损，患者有明确的咬硬物史。

关于根管桩的使用存在争议。有学者认为[4]，根管桩可以改善牙根的应力分布，增强患牙抗力；也有研究表明[5]，根管桩可能只是增强了修复体的固位，并不能增强牙根抗力，只有当修复体固位不足时才建议使用根管桩。本研究中，全冠修复组及桩核冠修复组均未发现有牙根折裂，但桩核冠修复组出现1例严重根尖周炎症，并伴有牙根吸收，可能与根管预备破坏根尖封闭、患牙受到异常咬合力量、应力分布不均等因素有关。

综上所述，高嵌体、全冠、桩核冠用于根管治疗后前磨牙牙体缺损的修复均能取得较好的修复效果；高嵌体牙体预备量相对较少，能更多保留牙体组织，推荐使用。