成都市某眼科医院角膜移植原因分析

杨雨昆 康黔 黄玉荣

摘要：目的  分析我院694例角膜移植患者手术原因及变化特点。方法  选择2015年6月～2018年5月在我院行角膜移植患者694例，分析患者手术原因及变化趋势。结果  近3年来我院行角膜移植原因依次为角膜瘢痕（40.34%）、圆锥角膜（15.41%）、感染性角膜炎（11.81%）、角膜内皮失代偿（8.93%）、再次手术（8.21%）和角膜营养不良（3.89%）;感染性角膜炎行角膜移植比例增加（P<0.05），角膜内皮失代偿而手术比例逐年减少（P<0.05），角膜瘢痕、再次手术和角膜营养不良手术比例无明显变化（P均>0.05）;角膜瘢痕以病毒性角膜白斑为主（36.78%），感染性角膜炎以真菌为主（48.78%）。结论  角膜瘢痕仍为角膜移植首要原因，因感染性角膜炎行角膜移植的变化值得关注，上述两者均为可预防因素，目前仍需大力宣传眼卫生以及职业防护。

关键词：角膜移植;角膜瘢痕;感染性角膜炎;圆锥角膜

中图分类号：R779.65                                 文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.040

文章编号：1006-1959（2019）11-0138-03

Abstract：Objective  To analyze the causes and changes of 694 corneal transplant patients in our hospital.Methods  A total of 694 patients with corneal transplantation in our hospital from June 2015 to May 2018 were selected to analyze the causes and trends of the patients.Results In the past 3 years， the causes of corneal transplantation in our hospital were corneal scar （40.34%）， keratoconus （15.41%）， infectious keratitis （11.81%）， corneal endothelium decompensation （8.93%）， and reoperation （8.21%）， and corneal dystrophy （3.89%）; increased proportion of corneal transplantation for infective keratitis （P<0.05）， corneal endothelium decompensation and the proportion of surgery decreased year by year （P<0.05）， corneal scar， reoperation and corneal dystrophy there was no significant change in the proportion of surgery （Pmean>0.05）; corneal scar was mainly viral leukoplakia （36.78%）， and infectious keratitis was mainly fungi （48.78%）.Conclusion  Corneal scar is still the primary cause of corneal transplantation. The changes of corneal transplantation due to infectious keratitis are worthy of attention. Both of them are preventable factors. At present， eye health and occupational protection are still needed.

Key words：Corneal transplantation;Corneal scar;Infectious Keratitis;Keratoconus

角膜移植（corneal transplantation）是治療角膜盲以及各种角膜病变的重要手段，为因角膜疾患视力受损患者提供了一种视力康复的可能。随角膜移植技术的改进、抗排斥药物进展，角膜移植的成功率较之前已经有了很大进展。同时随着经济的发展、更多人口迁入城市，农业从业人员的减少，角膜移植原因及构成特点也随之变化。为研究角膜移植原因及特点，现将我院近3年694例角膜移植患者临床资料分析如下，以期对角膜病的防治提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象  收集成都爱迪眼科医院2015年6月～2018年5月行角膜移植的患者694例，其中男 482例，女 212例，穿透性角膜移植448例，板层角膜移植239例，联合手术7例。本次研究遵循《赫尔辛基宣言》，患者知情同意。

1.2方法  将所有患者按照12个月为一时间段分为3组：2015年6月～2016年5月、2016年6月～2017年5月、2017年6月～2018年5月。根据国内常用分类标准[1，2]对其进行分类统计。诊断标准：①角膜瘢痕根据临床表现以及病理检查结果，病毒性有反复发作史;②真菌以及细菌有既往病原学以及共焦显微镜检查结果支持;③外伤性瘢痕根据明确外伤史诊断;④感染性角膜炎根据典型症状以及体征确诊，细菌根据涂片、培养或者抗细菌诊断性治疗有效确诊;⑤真菌根据涂片查见菌丝、培养或角膜共焦显微镜确诊;⑥病毒根据反复发作病史，既往抗病毒治疗有效确诊，必要时通过PCR辅助诊断;⑦其他疾病通过病史、临床检查及病理学检查提供确诊依据。

1.3观察指标  观察患者角膜移植适应症以及变化趋势、角膜瘢痕原因、感染性角膜炎病因、角膜内皮失代偿原因、再次角膜移植原因。

1.4统计学处理  本次实验数据使用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计数资料均采用列联表多构成比的？字2检验，比较多组之间的构成比。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1角膜移植手术适应证变化情况  2015年6月～2018年5月我院角膜移植手术适应证变化差异有统计学意义（？字2=23.49，P=0.00），瘢痕始终为第1位，角膜内皮失代偿由第2位逐年下降至第5位，感染性角膜炎逐年由第5位上升为第2位，圆锥角膜始终位于适应证前3位，再次手术、角膜营养不良、角膜外伤以及皮样瘤三者比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2角膜瘢痕病因变化情况  3年间患者角膜瘢痕病因组成变化无统计学意义（？字2=0.13，P=0.93），其中病毒性占首位（36.78%），其次为外伤（27.14%），见表2。

2.3感染性角膜炎病因变化情况  3年来真菌始终占感染性角膜炎病因首位，与非真菌性病因比较，差异有统计学意义（？字2=8.70，P=0.01），但真菌性病因所占比重逐年下降。

2.4角膜内皮失代偿病因变化情况  3年来角膜内皮失代偿原因变化无统计学意义（？字2=0.23，P=0.84），其中白内障术后为首要原因（90.32%），其次为外伤、青光眼及病毒，见表4。

2.5再次手术原因变化  3年来再次手术原因变化情况比较，差异无统计学意义（？字2=1.93，P=0.38）;排斥为主要原因，其次为植片衰竭、感染及外伤，见表5。

3讨论

在亞洲其他国家，圆锥角膜为角膜移植首要原因，占27.71%～45.32%，其次为角膜内皮失代偿，占13.83%～23.05%，角膜瘢痕、再次手术次之[3，4]。研究显示，英国二次角膜移植为首要原因（40.95%），其余依次为圆锥角膜、内皮营养不良、白内障术后内皮失代偿以及病毒性角膜病变[5，6]。我国调查统计显示，角膜瘢痕为角膜移植首要原因，占50.82%，其次为圆锥角膜、感染性角膜炎、角膜肿瘤及角膜内皮失代偿。

本次调查结果显示，2015年6月～2018年5月我院角膜移植以角膜瘢痕为首要原因（40.34%），其后依次为圆锥角膜（15.41%）、感染性角膜炎（11.84%）、角膜内皮失代偿（8.93%）、再次手术（8.21%）和角膜营养不良（3.89%）。感染性角膜炎行角膜移植比例逐年增加，由第5位上升为第2位，角膜内皮失代偿而手术比例逐年减少，由第2位逐年下降至第5位，角膜瘢痕、再次手术和角膜营养不良比例无明显变化。

角膜瘢痕首位病因为病毒性角膜白斑，病毒性角膜炎感染后终身潜伏，反复发作导致角膜混浊逐渐加重。此外，治疗中抗病毒药物和激素的非规范化使用可加重病变破坏，最终需手术介入。外伤为角膜瘢痕第二主要病因，考虑主要为工人和农民，劳作环境易暴露于多重危险因素。眼外伤可导致眼内多结构破坏，常需联合手术，加大了手术复杂性及效果不预测性。而植物性外伤常伴真菌感染，使得角膜移植术后激素使用受限;化学伤、爆炸伤后，眼表微环境差，常需多次角膜移植，均影响手术效果。如在劳作时做好保护措施可明显减少外部因素性角膜病变，减轻患者-社会医疗负担。

角膜内皮失代偿多见于白内障术后患者，其次为外伤、病毒性角膜内皮炎和青光眼。角膜内皮失代偿作为白内障手术并发症，保守治疗无效时需角膜移植更换内皮。该病因占比虽逐年下降，考虑与白内障手术技术规范化推广相关，但如何避免术源性原因仍有降低空间。

圆锥角膜为青少年角膜移植主要原因，在我院一直处于前3位，原因可能在于对角膜后表面形态的重视能较早发现该病且在圆锥不断进展时就手术治疗。因年龄相关，圆锥角膜尽量采取板层角膜移植。急性水肿期尽可能先行前房注气或者缝合穿孔处，后期板层角膜移植。使我院板层角膜移植占比逐年上升。

感染性角膜炎而行角膜移植者病因以真菌为主，真菌性角膜炎患者绝大多数来自农村，以41～65岁多见，多伴植物性眼外伤，故农村地区眼卫生宣教仍面临巨大挑战。另外比较真菌与非真菌感染发现，真菌性角膜炎而行角膜移植比例较前下降，可能原因在于真菌性感染重视及治疗手段的多样化。

综上所述，我国角膜移植前3位致病原因近年来无明显改变，其中角膜瘢痕以及角膜感染这两项首要病因均为外部因素损害导致，说明我国眼卫生及职业安全防护仍任重道远。另外，角膜交联技术早期介入明显降低圆锥角膜行角膜移植比例，相信随着我国角膜交联技术的推广，圆锥角膜需行角膜移植的患者数量可能会出现改变。

参考文献：

[1]石莲军，蒋沁，薛劲松，等.苏皖地区105例真菌性角膜炎分析[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2018，40（10）：762-765.

[2]代龙龙.48例真菌性角膜炎患者的临床分析[D].山东大学，2016.

[3]Rezaei Kanavi M，Javadi MA，Motevasseli T.Trends in Indications and Techniques of Corneal Transplantation in Iran from 2006 to 2013：an 8-year Review[J].J Ophthalmic Vis Res，2016，11（2）：146-152.

[4]Bozkurt TK，Acar B，Kilavuzoglu AE.An 11-Year Review of Keratoplasty in a Tertiary Referral Center in Turkey：Changing Surgical Techniques for Similar Indications[J].Eye Contact Lens，2017，43（6）：364-370.

[5]Bia ZK，Jay JM，Nigel HB，et al.New Zealand trends in corneal transplantation over the 25 years 1991-2015[J].Br J Ophthalmol，2017，101（6）：834-838.

[6]Godefrooij DA，Gans R，Imhof SM，et al.Nationwide reduction in the number of？corneal？transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking[J].Acta Ophthalmol，2016，94（7）：675-678.

收稿日期：2019-2-16;修回日期：2019-3-1

编辑/成森