分级食物制度和病房延续管理改善脑损伤后吞咽功能的效果评价

2019-07-03刘玲玉张维娜

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年19期

李艳，刘玲玉*，张维娜，伏玉，范俐

（上海市阳光康复中心、上海市养志康复医院神经康复科，上海 201619）

吞咽功能障碍是指各种原因导致食物从口腔经鼻咽到达喉咽部、食管运送到胃的过程中出现障碍的一种表现,30%-65%的脑损伤患者伴有吞咽功能障碍[1]。临床上多表现为饮水呛咳、误吸、误咽，进食困难等症状[2],发生吞咽障碍的患者不仅会影响水、营养物质的摄取，导致脱水、营养不良等并发症，严重者出现吸入性肺炎、窒息等危及患者生命；临床上采用鼻饲进食等替代性方案使患者造成生理、心理上的不适，严重影响了患者的生活质量。对脑损伤后吞咽障碍患者进行有效饮食护理干预对患者进一步康复具有重要的临床意义[3]。目前临床上对此类患者饮食的护理干预包括（改变饮食的性状、控制一口量、通过改变体位来代偿等等）、以及病房进食指导训练[4]。通过饮食护理干预可降低吞咽障碍患者的误吸风险，并有助于提高留置胃管拔管率，为观察饮食干预结合吞咽障碍训练可否会产生更好效果，我科运用分级食物制度管理，结合病房延续吞咽训练的方法对脑损伤吞咽障碍患者进行康复训练的研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2017年1月至2018年3月在我科住院治疗的脑损伤后存在吞咽障碍的患者34例。

纳入标准：（1）符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断要点[5]，并经CT或MRI确诊脑损伤，且为首次发病；（2）符合脑损伤吞咽功能障碍诊断标准；（3）患者意识清醒，生命体征平稳，格拉斯哥昏迷量表=15分。（4）不存在严重的认知功能障碍，MMSE＞20分，可以配合各项检查，能完成医护人员的各项指令，保持坐位30分钟；（5）病程2周-1年；（6）患者或家属签署知情同意书。

排除标准：（1）遗留有明显肢体功能障碍者；（2）合并存在有影响运动系统功能的其他疾病或病史；（3）有严重临床并发症或评估患者不能持续进行康复训练者；（4）患有严重的精神疾病或伴发精神障碍者；（5）依从性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组

实验组在病区康复护理采用病房延续吞咽训练和分级食物管理制度。

（1）康复病房延续吞咽障碍训练：主要与吞咽活动有关的口咽部肌肉训练、舌肌牵拉训练、咽反射活动训练等。代偿功能训练：主要以点头样吞咽、侧方吞咽、空吞咽、交替吞咽等等。患者饮食护理由护士对患者或家属进行常规进食指导宣教，如进食环境、进食体位、选择合适的食物性状等。

（2）分级食物管理制度，根据患者吞咽造影结果及吞咽障碍的分期不同，选择合适的食物性状对患者进行进餐食物管理。对不能完全经口进食或经口获取水份、食物不能满足机体需要者首先以鼻饲胃养为主，通过训练和病情转归过程使得部分吞咽功能恢复。

人才引进是集聚人才、提升地区经济竞争力的直接有效途径。可以完善科技人才梯队建设为目标，优化人才引进政策。通过龙城英才计划重点引进海内外精英人才、领军型创新创业人才和团队、高端经营管理人才、科技服务业高端人才、高技能领军人才等高级人才，同时着重加强对乡土人才回乡创新创业支持力度。继续实施杰出创新人才计划创新人才合作项目，鼓励企业柔性引进高端创新人才开展产学研合作，探索财政资金验收后支持方式。优化人才安居工程支持体系，对高端人才和普通高校毕业生实行分类支持：高端人才落户给予购房补贴，普通高校毕业生、技能人才等推行租房补贴，加强科技人才储备，建设金字塔形“科技人才链”。

进食前准备：责任护士在进食前评估其的意识，精神状态，口咽部是否有痰。开始阶段，餐具不宜选择吸管，应选择大小合适，边缘钝厚并带有定量刻度的勺子，进餐环境安静整洁，嘱患者进餐过程中保持注意力集中，避免看电视，与人说笑等。

选择合适的食物性状和种类：根据患者吞咽障碍程度的不同，结合VFSS造影结果，并与康复治疗师沟通，进行选择合适的食物性状。我院营养科根据吞咽障碍程度不同，专门为患者进行合理的营养配比，配制软食、细剁碎、细泥、花蜜状、蜂蜜状、布丁状等各种性状和口味的食物。粘稠度适中，密度均匀，不宜松散，通过口腔和咽部时容易使之变形而易于吞咽。随着患者吞咽功能的改善，食物的性状逐渐过度到正常性状的饮食。

在进食干预过程中，康复护士详细记录患者的情况，与治疗师沟通；根据恢复情况在进食过程中给予指导，协助患者改变和适应良好的进食习惯和掌握进食技巧。同时给予患者讲解疾病相关知识，让患者充分了解吞咽情况，消除因进食时发生呛咳和误吸导致的恐惧心理，鼓励患者和家属共同参与制定康复计划，增强其信心和耐心，提高患者及家属的积极性，从而增进吞咽功能的康复进程。

1.2.2 对照组

经洼田饮水试验筛查后，在常规饮食护理流程的基础上给予常规饮食宣教，仅接受常规神经营养药物治疗和吞咽功能的康复基础训练。

1.3 吞咽康复评定方法

1.3.1 功能性经口进食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS）

两组患者均在治疗前、治疗一月后行我院语言治疗室采用的FOIS评估：

评定方法：1级：完全无法由口进食；2级：需依赖管灌进食，但偶尔能由口尝试少量食物∕液体；3级：需依赖管灌进食，但可由口持续练习吃一些食物∕液体；4级：完全由口进食单一质地食物；5级：完全由口进食多种质地的食物，但需特别准备和处理；6级：完全由口进食多种质地的食物，不需特别准备和处理，但需避免特定食物及液体；7级：完全由口进食，无任何限制。

两组患者均在治疗前、治疗一月后行VFSS评估：

①检查方法：使用硫酸钡配置浓度为50%的硫酸钡混悬液，加入食物增稠剂（凝固粉）和婴儿米粉，按一定比例分别调成花蜜状、蜂蜜状、布丁状3种食物性状。在X光透视下，患者取坐位，分别食用3种不同性状的硫酸钡混悬液，从稀流质开始，量由少到多（2mL，5mL,10mL），然后在正位，侧位分别观察患者吞咽时是否出现误吸、造影剂残留、渗漏等表现以及环咽肌开放情况。检查过程一旦出现误吸[7]，及时停止检查并协助患者清除误吸物。整个检查过程全程录像。

②误吸结果判断：最常用的是Rosenbek渗漏∕误吸量表[8]，国内又称为渗漏误吸评分。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能判定

本研究在患者治疗前和治疗后一月均进行标准评估，由医生、言语治疗师、护士、放射科医生参与对实验组和对照组患者分别采用FOIS分级疗效判定吞咽功能。

1.4.2 胃管拔管率及吸入性肺炎观察指标

留置胃管拔管例数由护士观察记录吞咽功能改善情况以及FOIS等级变化为标准。吸入性肺炎诊断判断标准为胸部X线或CT均提示肺部炎症，并伴随以下临床表现：如发热、咳嗽、咳痰症状、肺部听诊有罗音；白细胞降低或增多。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析处理，计量资料使用均数±标准差表示，使用两组独立样本t检验进行。P＜0.05有差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后FOIS等级结果比较

两组患者康复治疗前后FOIS等级结果如表1所示。将两组研究对象FOIS值进行秩变换分析，两组FOIS秩次方差分析结果显示，FOIS值的秩次在治疗一月后有显著性差异（P△＜0.05）。采用非参数Wilcoxon秩和检验，治疗一月后，实验组与对照组FOIS变化有显著性差异 (Z=-2.188，P=0.036)，见表2。

使用Mann-Whitney U检验，两组患者治疗前FOIS分级比较，P=0.670，无显著性差异；治疗一月后，两组患者FOIS分级比较，P=0.036，有显著性差异。

2.2 两组患者治疗前后胃管拔管率和吸入性肺炎比较

因n=34，采用Fisher精确概率法。实验组吸入性肺炎发生率明显低于对照组（P=0.026），但两组患者胃管拔管率未见显著性差异（P=0.102）。见表3

表1 两组干预治疗前后FOIS等级结果比较

表2 秩变换后两组患者治疗前后FOIS变化

表3 两组患者胃管拔管率和吸入性肺炎比较（n，%）

3 讨论

吞咽是在大脑皮层和脑干延髓的控制下，由6对颅神经及3对脊神经共同完成支配，由口腔、咽喉、食管内的肌肉共同协调完成运动[9]。脑损伤后引起的上运动神经元损伤，表现出的真性或假性球麻痹，是出现吞咽功能障碍的主要原因[10]。吞咽功能障碍可增加患者发生误吸率、营养不良及心理与社会交往障碍等风险[11][12]。

3.1 饮食干预结合吞咽障碍训练对提高吞咽功能效果优于单纯吞咽训练

脑卒中的恢复依赖于中枢神经系统的可重塑性，针对吞咽功能障碍患者早期适当进行反复吞咽训练[13]，以刺激中枢神经系统，充分发挥脑组织的残存功能，重新建立各种反射，促进中枢神经系统通路的恢复，加快恢复吞咽功能的协调，从而改善吞咽功能[14]。有文献报道[15]，饮食干预可以减少误吸、肺部感染、营养不良及患者心理负担等并发症。临床上，可通过改变食物的性状来保证安全吞咽及营养成分的供给与吸收；同时直接摄食干预训练对吞咽相关肌肉也是一个训练机会，通过进食前准备、选择合适的食物性状和种类、进食体位、一口量的控制，保障了吞咽的安全性及可靠性。本研究结果显示，实验组患者吞咽功能恢复情况较对照组吞咽功能情况恢复快，说明饮食干预结合吞咽训练对脑损伤后吞咽障碍是有效的。

3.2 饮食干预结合吞咽训练可以有效防止误吸发生和提高留置胃管拔管率

误吸是脑卒中吞咽障碍后出现的严重并发症之一，其中，吞咽障碍患者约有1∕3会发生误吸而导致吸入性肺炎[16]。本研究结果显示：实验组发生误吸1次，对照组发生误吸6次。实验组拔除留置胃管10例，对照组拔除留置胃管5例。实验组对患者除了吞咽训练的基础上还结合饮食干预，通过选择合适的食物性状，关注进食体位、一口量等，避免进食发生误吸；早日拔除胃管，减少留置胃管并发症的发生，保证康复训练的顺利进行，有效促进吞咽功能的恢复，进而提高患者的生存质量。