结直肠上皮内瘤变内镜切除前后病理观察对比分析

孟云超　张启芳

【摘要】 目的 通过对结直肠内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜剥离术（ESD）获得的上皮内瘤变标本的病理学进行观察， 探讨术前及术后病理诊断差异的原因及改善方法。方法 回顾性分析60例结直肠上皮内瘤变患者EMR/ESD的标本资料以及术前活检病理资料， 分析术前活检病理与EMR/ESD术后病理的诊断符合情况。结果 术前、术后病理的诊断符合率为66.7%（40/60）， 术后病理诊断级别升高占30.0%（18/60）， 级别降低占3.3%（2/60）， 其中低级别上皮内瘤变诊断符合率为75.0%（24/32）， 级别升高占18.8%（6/32）， 级别降低占6.3%（2/32）;高级别上皮内瘤变诊断符合率为57.1%（16/28）， 级别升高占42.9%（12/28）， 级别降低占0（0/28）。结论 结直肠黏膜活检与EMR/ESD术后病理诊断符合率偏低， 主要表现为术后级别升高， 术前活检病理诊断不能完全代表结直肠黏膜病变的性质， 处理不应局限于定期内镜随访或组织活检的病理信息， 应结合内镜情况并积极行EMR/ESD治疗。

【关键词】 结直肠肿瘤;上皮内瘤变;病理诊断;内镜下黏膜切除术;内镜下黏膜剥离术

【Abstract】 Objective To discuss the causes of the difference in pathological diagnosis before and after operation and the improvement methods by observing the pathology of endoscopic mucosal resection （EMR）/endoscopic submucosal dissection （ESD） specimens of intraepithelial neoplasia. Methods The EMR/ESD specimens and preoperative biopsy pathological data of 60 patients with colorectal intraepithelial neoplasia were retrospectively analyzed. The diagnostic coincidence between preoperative biopsy pathology and post-operative pathology of EMR/ESD was analyzed. Results The diagnostic coincidence rate of pathology before and after operation was 66.7% （40/60）. Postoperative pathological diagnosis grade increased by 30.0% （18/60） and decreased by 3.3% （2/60）. The diagnostic accuracy of low grade intraepithelial neoplasia was 75.0% （24/32）， with grade increased by 18.8% （6/32） and grade decreased by 6.3% （2/32）. The diagnostic coincidence rate of high grade intraepithelial neoplasia was 57.1% （16/28）， with grade increased by 42.9% （12/28） and grade decreased by 0（0/28）. Conclusion The coincidence rate between colorectal mucosal biopsy and pathological diagnosis after EMR/ESD is low. The main manifestation is that the level of pathological diagnosis increases after operation， and preoperative biopsy pathological diagnosis can not fully represent the nature of colorectal mucosal lesions. The treatment should not be limited to the pathological information of regular endoscopic follow-up or tissue biopsy. EMR/ESD treatment should be actively combined with endoscopic conditions.

【Key words】 Colorectal neoplasms; Intraepithelial neoplasia; Pathological diagnosis; Endoscopic mucosal resection; Endoscopic submucosal dissection

結直肠癌前病变是指已出现组织形态学异常， 且有发展成结肠癌的恶性潜能， 根据消化系统肿瘤WHO分类 （2010版）[1]， 将穿过黏膜肌层、浸润到黏膜下层的结直肠上皮性肿瘤定义为结直肠癌， 将未穿过黏膜肌层的浸润前的肿瘤性病变成为上皮内瘤变， 包括低级别上皮内瘤变（大致相当于轻、中度异型增生）和高级别上皮内瘤变（相当于重度异型增生和原位癌）[2]， 上皮内瘤变的概念已为多数临床及病理医生接受。但在临床工作中， 结直肠上皮内瘤变在内镜下活检与内镜切除后病理存在着一定差异， 其可影响临床治疗方案的选择[3]。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submueosal dissection， ESD）是结直肠上皮内瘤变的有效治疗手段， 近几年在我国快速发展， 本研究拟通过60例结直肠上皮内瘤变患者， 将内镜切除前、后的病理诊断作回顾性观察和分析， 以探讨内镜下活检与内镜下切除的差异。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014年10月～2018年3月广西壮族自治区第二人民医院（广西壮族自治区南溪山医院）病理科 60例结直肠上皮内瘤变患者EMR/ESD的标本资料以及术前活检病理资料， 其中男39例， 女21例;年龄30～80岁， 平均年龄60岁。

1. 2 方法 60例EMR/ESD的标本及术前活检的标本， 按 《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）》的要求， 通过取材、切片、染色等处理， 得到规范的病理报告， 组织病理的判读根据WHO（2010）消化道肿瘤组织的分类标准[3]， 分析术前活检病理的诊断与EMR/ESD标本病理的诊断符合情况。

2 结果

术前、术后病理的诊断符合率为66.7%（40/60）， 术后病理诊断级别升高占30.0%（18/60）， 级别降低占3.3%（2/60）， 其中低级别上皮内瘤变诊断符合率为75.0%（24/32）， 级别升高占18.8%（6/32）， 级别降低占6.3%（2/32）;高级别上皮内瘤变诊断符合率为57.1%（16/28）， 级别升高占42.9%（12/28）， 级别降低占0（0/28）。

3 讨论

在我国， 结、直肠癌发病率以及死亡率在所有恶性肿瘤中位居第3位和第5位， 其发病率高、预后差[4]。研究表明， 结直肠肿瘤演变遵循着腺瘤-癌的转变[5]， 因此， 结直肠癌前病变能早期诊断及选择恰当的治疗方案， 是提高结直肠癌患者生存率、改善预后的关键性因素。目前， 消化道癌前病变的镜下治疗在日本、韩国和欧洲已得到广泛应用， 国内亦有较多研究证明了治疗结直肠癌前病变的有效方法是EMR/ESD， 因其创伤小、疗效好且恢复快， 对生活质量影响小[6-8]。为更好的推广、应用EMR/ESD， 本研究分析60例EMR/ESD的术后病理及术前活检病理， 术前、术后病理的诊断符合率为66.7%（40/60）， 术后病理诊断级别升高占30.0%（18/60）， 级别降低占3.3%（2/60）， 其中低級别上皮内瘤变诊断符合率为75.0%（24/32）， 级别升高占18.8%（6/32）， 级别降低占6.3% （2/32）;高级别上皮内瘤变诊断符合率为57.1%（16/28）， 级别升高占42.9%（12/28）， 级别降低占0（0/28）。通过对比、分析， 本研究观察到的主要表现是EMR/ESD术后病理级别升高， 尤其以高级别上皮内瘤变病理级别升高为主， 这与国内外相关研究结果是一致的[9-11]， 考虑与活检的位置不准确、取材的量和活检的深度不够等因素有关。为尽量避免活检位置有偏差， 不仅需多点取材， 亦可联合窄带成像放大内镜技术（NBI-ME）的超声内镜、内镜染色技术等识别严重病变的部位， 以此提高镜下活检准确性。结肠镜下活检的深度一般为2～3 mm， 但结直肠黏膜的厚度大约为0.7～0.8 mm， 因此镜下活检仅能达到黏膜肌层， 而恶性肿瘤性病变可破坏黏膜肌层， 且不断向深处浸润， 这样就无法准确评估黏膜下的浸润情况， 因而容易将恶性病变误诊为高级别上皮内瘤变， 使得镜下活检的病理诊断与EMR/ESD的病理诊断不一致， 这提示镜下活检是不可靠的， 对病变性质的判断不如EMR/ESD所切除的组织标本准确， 因此， 对可疑的病变不应仅局限于镜下活检或随访， 而应更积极地选择镜下治疗或外科手术。EMR/ESD 所切除的组织可反映病变的整体情况， 可很好的显示黏膜下是否有浸润及浸润的程度， 故其病理结果更可靠， EMR/ESD的病理诊断优于镜下活检的原因即在于此。

镜下活检的病理诊断与EMR/ESD术后病理诊断的符合率比较低， 但其是内镜随访与手术治疗之间的一座桥梁， 减轻了病理科医师对诊断癌与非癌的压力， 当遇到把高级别上皮内瘤变或早癌的标本低诊断时， 可根据镜下情况及患者的意愿选择EMR/ESD， 根据术后病理结果再决定是否需进一步处理[12]。为制定更合理、更有效的治疗方案， 病理科医师、内镜医师以及外科医师应加强沟通， 必要时开展多学科的病例讨论， 共同总结经验教训， 提高诊治水平， 以更好的服务于患者。

参考文献

[1] Bosman FT， Carneiro F， Hruban RH， et al. WHO classification of tumours of the digestive system. Lyon： IARC Press， 2010：281-291.

[2] Dinis-Ribeiro M， Areia M， de Vries AC， et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach（MAPS）： guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）， European Helicobacter Study Group（EHSG）， European Society of Pathology（ESP）， and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva（SPED）. Endoscopy， 2012， 44（1）：74-94.

[3] Facchetti F， Jones DM， Petrella T. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon： IARC Press， 2008：145-147.

[4] Zhao P， Chen WQ， Kong LZ. Incidence and mortality of cancer in China（2003-2007）. Beijing： Military Medical Science Press， 2012：25-36.

[5] Kuramitsu Y， Nakamura K. Proteomic analysis of cancer tissues： shedding light on carcinogenesis and possible biomarkers. Proteomics， 2006， 6（20）：5650-5661.

[6] Gotoda T， Kusao C， Moriyasu F. Future perspective of gastric cancer endotherapy. Ann Transl Med， 2014， 2（3）：25-32.

[7] 黄萍. 内镜下结直肠腺瘤并上皮内瘤变及早期癌变的治疗. 中国医药指南， 2016， 14（4）：54-55.

[8] 刘蔚， 王进， 王红， 等. 经结肠镜活组织检查诊断为结直肠高级别上皮内瘤变76例的临床分析. 中华消化杂志， 2017， 37（2）： 84-87.

[9] 高玉海， 张贵阳， 郑照正， 等. 结直肠高级别上皮内瘤变肠镜活检与术后病理的差异性及其癌变危险因素分析. 浙江中西医结合杂志， 2017， 27（6）：522-523.

[10] 马先仕， 易丽华. 结直肠活检高级别上皮内瘤变与手术切除病理标本对比研究. 临床与病理杂志， 2016， 36（3）：243-246.

[11] Wei XB， Xin L， Hao J. Malignant recurrence and distal metastasis after complete local resection of colorectal “high-grade intraepithelial neoplasia”： incidence and risk factors. Int J Colorectal Dis， 2014， 29（12）：1467-1475.

[12] 中华医学会消化内镜学分会病理学协作组. 中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）. 中华消化内镜杂志， 2014， 31（9）：481-485.

[收稿日期：2018-09-13]