瘢痕评估方法研究现状

袁妤婷 魏在荣

【摘要】瘢痕是机体组织遭受损伤后不能完全达到组织学的再生， 而以结缔组织替代进行不完全性组织修复， 并能引起外观形态和功能改变的病理性组织。瘢痕分类方法众多， 临床上有价值的分类方法之一即分为生理性瘢痕和病理性瘢痕。前者是指无不适、不影响美观、无功能障碍、不需治疗的瘢痕， 反之则为病理性瘢痕。病理性瘢痕又包括增生性瘢痕及瘢痕疙瘩。瘢痕常引起患者瘙痒、疼痛 ， 可能的外观毁损导致患者睡眠和心理障碍。瘢痕防治在近几十年来取得不错进展， 为深受瘢痕困扰患者带来了曙光。如何评判瘢痕治疗是否有效， 治疗前后的瘢痕评估至关重要。目前临床上通过客观及主观方法对瘢痕的颜色、质地、大小等进行评估。下面对目前临床常用評估方法进行综述。

【关键词】 瘢痕;评估;研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.114

1 瘢痕颜色的评估

瘢痕颜色主要取决于瘢痕内血管分布密度及瘢痕的色素沉着或脱失等。瘢痕颜色主观评价：血管形成量化标准为正常、粉红色、红色、紫色;色素变化分为正常、色素脱失、色素沉着;目前瘢痕主流评估表包括：1990年Sullivan 等[1]提出“温哥华尺度”（the Vancouver Scar Scale）， 该尺度表从色素沉着、充血程度、柔韧性和高度四个方面对瘢痕外形进行评估， 得到半定量结果。该表只通过医生对患者瘢痕进行评估。2004年， Draaijers等[2]采用两套评估表， 分别通过医生及患者对瘢痕进行评估。此外， 1998年， Beausang等发表了一种定量评定量表—曼彻斯特瘢痕量表（MSS）， 同样， 此表缺乏患者对瘢痕的主观评估。瘢痕颜色客观评价：人眼难以分辨近似颜色的区别， 因此测定三原色含量及比值的仪器被应用于临床。如窄谱反射分光光度仪及Minolta颜色测定仪、色彩分析仪等， 瘢痕增生与瘢痕内血管密度及血管增生的程度有关， 测量血流首选激光多普勒血流仪。激光-多普勒血流仪可以测定瘢痕组织的局部血流， 再以同一患者邻近部位的正常皮肤血流作为对照参考， 按照公式计算出瘢痕组织的相对血流量。

2 瘢痕质地的评估瘢痕是因创伤后结蹄组织代替正常组织的过程。瘢痕内胶原纤维含量及结构、走向等变化决定了瘢痕质地等变化。瘢痕质地包括瘢痕硬度及弹性、伸展性等方面。瘢痕质地主观评价：临床上粗略地分为质软、质韧、质硬三种质地， 这三种质地如同触及下巴、鼻头及额头的感觉。瘢痕主流评估量表中也包含了质地选项。瘢痕质地客观评价：主要通过物理方法如牵拉、扭转等， 再加以计算机辅助分析在外力作用下皮肤形态的变化反映瘢痕质地变化。瘢痕硬度及其变化是反映瘢痕演变和治疗效果的一个重要指标， 瘢痕硬度愈接近正常皮肤， 说明瘢痕治疗效果越好。瘢痕硬度可通过 Spann研制的各种不同瘢痕硬度测定计， 测定结果比较可靠、灵敏度高， 适合测量各类瘢痕的硬度[3， 4]。但目前还不能应用到某些部位， 如手和面部。瘢痕弹性目前客观测量方法主要是Cutometer SEM 474、575， 目前该仪器已广泛应用于皮肤科硬皮病研究及烧伤科研究中。

3 瘢痕形态的评估瘢痕形态包含瘢痕外形、面积、高度或者厚度等。目前， 临床主要通过客观手段如计算机成像分析仪来分析瘢痕外形及面积变化， 测面法也常用于测定皮肤表面面积， 其可分为摄影测面法和胶片瘢痕边缘示综法。前者可在比较平坦的表面如背部和有轻度曲线的表面如腹部使用， 且前者较后者更为标准。瘢痕的厚度或高度包括突出肉眼及皮下深度。人眼可判断高度皮肤表面的厚度， 而有学者发现超声波对乳房缩小术后和烧伤治疗后的瘢痕进行定量分析， 发现此方法相对准确。此外， 采用高分辨率的核磁共振图像分析法， 此技术对正常皮肤厚度的测定比较准确可靠， 但目前还未应用到瘢痕厚度的研究中。总之， 超声波测定瘢痕厚度方便、准确、可靠、重复性好， 相比之下为一种好方法。

4 瘢痕组织结构分析瘢痕组织结构分析可指导瘢痕治疗及判断瘢痕预后。目前无主观评判方法。客观评价仍以病理组织活检为金标准。但其为有创性检查， 不能为患者接受， 且切除送检瘢痕组织后可能会再次产生新的瘢痕。有学者提出超声波下可以分辨骨头及软组织， 因此发现了声波分析组织结构法。在皮肤上， 声波传导的最大深度约为1 mm， 与正常组织相比， 瘢痕组织的硬度非常大， 因此传播深度明显降低。

5 瘢痕组织张力的评估皮肤张力是指在水平方向皮肤的变形情况。皮纹线和皮肤最大张力呈垂直关系。临床上按照皮纹线设计切口， 术后张力小， 瘢痕增生不明显。临床上主观评估瘢痕张力大小不准确， 不同医师因认知差异不能统一瘢痕张力大小及方向。客观评估主要为张力测定计。其原理为在两点皮肤之前进行牵拉就可测量出这两点之间的皮肤张力。该装置为手持装置， 可用于增生性瘢痕， 但其准确性及可靠度仍需进一步验证。

6 瘢痕的临床症状（痒痛）及瘢痕对功能的影响颜面部瘢痕给患者带来的主要危害是影响容貌美， 而关节部位的瘢痕严重者影响关节活动， 降低患者的生活质量。瘢痕带来的瘙痒等临床表现通常让患者痛苦难耐， 搔抓后可能引起感染， 加重瘢痕形成。临床上决定是否处理瘢痕的因素之一也是瘢痕瘙痒可能引起恶变及瘢痕限制关节活动。目前主要通过测量关节活动程度来估计瘢痕严重程度。主观评价主要是关节的运动范围、关节协调性、力量、柔韧性等， 而这些又可通过客观指标反映。客观评价以关节角度计为代表。该方法简便、准确、可靠， 现在已研制出计算机辅助系统， 可以对关节功能的缺陷进行自动和标准测定。

7 小结

瘢痕的治疗离不开瘢痕评估， 而瘢痕评估后为医生提供更具有针对性的干预方法带来了方便。针对瘢痕选择正确的治疗手段及有效的临床治疗需对瘢痕进行准确的临床评估。理想的评估应该包括主观评估、客观评估以及对于瘢痕造成的功能限制和痒、痛等症状的评估。而且评估方法应该简单易行、费用低、减轻患者的痛苦， 更重要的是可重复性要好， 能够抓住瘢痕在各个阶段的特征和对患者的影响。瘢痕演变过程分为增生期、减退期、成熟期， 掌握瘢痕各个时期临床表现及病理学特点， 明白处于各个不同时期的瘢痕组织， 应该着重评估哪些方面， 对指导瘢痕治疗及愈合很有帮助。有学者[5]提出在创伤愈合的前3个月应对瘢痕进行检测及评估， 有助于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的形成， 并提出了每月检测指标：第1个月主要检测瘢痕颜色、充血程度及是否开始隆起， 可应用激光多普勒进行血流检测， 如瘢痕充血明显、血流丰富， 有转化为增生性瘢痕的风险;第2个月主要监测瘢痕高度、宽度有无变化及是否出现痒痛等临床症状， 如出现高度及宽度明显乃至痒痛症状的出现意味着增生风险加大;第3个月如发现已发展为增生性瘢痕， 则监测质地及柔韧度， 积极干预。本文认为临床医师应在瘢痕形成前就积极干预， 一旦皮肤创伤出现， 就熟记创伤愈合演变过程， 在愈合早期积极监测相关指标， 避免增生性瘢痕的形成。虽然目前瘢痕评估方法众多， 但始终无一个客观、简单、可靠、无创、临床易推广的评估方法。但相信随着瘢痕评估方法的不断探索， 发现一套完整、有效、稳定、可靠的评估指标不是难事， 为瘢痕的临床诊疗带来福音。

参考文献

[1] Sullivan T， Smith J， Kermode J， et al. Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil， 1990， 11（3）：256.

[2] Draaijers LJ， Tempelman FRH， Botman YAM， et al. The Patient and Observer Scar Assessment Scale： A Reliable and Feasible Tool for Scar Evaluation. Plastic and Reconstructive Surgery， 2004， 113（7）：1960-1965.

[3] 贺光照， 黄崇本， 杨天云， 等. 瘢痕硬度测定计的研制及临床应用. 中华整形外科杂志， 1997， 13（2）：109-111.

[4] 李雯， 李伟， 李明山. 皮肤瘢痕硬度的定量测定. 中国美容医学杂志， 2000， 9（5）：406-407.

[5] Téot L. Clinical evaluation of scars. Wound Repair Regeneration， 2010， 10（2）：93-97.

[收稿日期：2018-11-19]