创新性单通道单孔腹腔镜下输卵管妊娠根治术疗效分析

林静 黄华仪 陈日利

【摘要】 目的 探讨自制单通道进行单孔腹腔镜下输卵管妊娠根治术的临床应用价值及可行性。方法 21例异位妊娠患者， 采用切口保护套和无菌手套自制单通道， 采取常规腹腔镜手术器械行单孔腹腔镜下输卵管切除手术。记录患者的包块大小、手术时间、术中出血量、术中标本取出时间、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、术后下床活动时间、术后住院时间及手术后并发症、术后随访。结果 21例手术均顺利完成， 无中转开腹或术中增加穿刺孔， 切除的异位妊娠包块大小1.8～4.6 cm， 平均切除的异位妊娠包块大小（3.21±0.93）cm;手术时间20～48 min， 平均手術时间（31.7±1.2）min;术中出血量5～15 ml， 平均术中出血量（8.0±2.5）ml;标本取出时间15～35 s， 平均标本取出时间（18.0±3.2）s;术后VAS评分3～6分， 平均术后VAS评分（3.8±1.8）分;术后下床活动时间9～26 h， 平均术后下床活动时间（14±3）h;术后住院时间2～4 d， 平均术后住院时间（3.5±0.6）d;术后2例出现脐部切口愈合不良， 处理后均愈合， 均无出现其他并发症;术后患者血清人绒毛膜促性腺激素水平均降至正常， 月经恢复正常， 脐部切口均愈合良好， 其中18例患者脐部切口与脐轮融合一起， 未见明显瘢痕。结论 经脐自制单通道行单孔腹腔镜下输卵管妊娠根治术安全可行， 手术器械方便、经济， 手术风险减少， 标本取出容易， 减少残留、切口污染， 切口外观满意度高。

【关键词】 自制单通道;单孔腹腔镜;输卵管妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.022

随着微创技术的飞速发展， 患者在追求良好的治疗效果下， 越来越关注手术切口的美观。经脐单孔腹腔镜技术是利用人体唯一的天生瘢痕脐部作为手术入口， 术后瘢痕与脐部融为一体， 使微创和美观更加完美的结合， 受到广大年轻女性的青睐[1， 2]。但是单孔腹腔镜手术需要特殊的通道器械， 器械价格昂贵， 手术操作有异于普通腹腔镜， 专业性强。本科医务人员在缺少专用单孔多通道器械及专用单孔手术器械的情况下， 采用切口保护套、无菌手套及常规的腹腔镜手术器械， 顺利完成21例单通道单孔腹腔镜下输卵管妊娠根治术（患侧输卵管切除术）， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年4～12月本院收治的21例行腹腔镜下输卵管妊娠根治手术患者， 均为主治及以上职称医生主刀。纳入标准：①年龄18～45岁;②患者一般情况良好， 生命体征平稳;③确诊为输卵管妊娠， 符合手术指征， 要求手术切除患侧输卵管;④无腹部手术史， 妇检排除盆腔粘连， 无腹腔镜手术禁忌证。患者平均年龄（26.26±4.21）岁， 平均孕次（1.8±0.8）次， 术前合并高血压2例、中度贫血2例。

1. 2 方法 患者采用截石位， 气管插管全身麻醉。消毒铺巾， 助手留置尿管、放置举宫器， 清洁脐孔， 沿脐轮弧形切开下缘2 cm， 逐层切开皮肤、皮下各层至腹膜， 手指扩张后放置5 cm切口保护套下环于腹膜前间隙， 撑起腹部， 上环位于皮肤表面， 无菌手套腕部与上环部分重叠后， 丝线固定， 形成一个密闭腔， 剪开手套中指末端5 mm， 放入10 mm Trocar， 丝线固定， 使其密闭做成简易单孔器上座。连接气腹机充入CO2压力 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 放入腹腔镜镜头， 常规探查盆腹腔情况。在手套的拇指和小指分别剪开3 mm切口， 放入常规腹腔镜操作器械。若有粘连， 分离盆腔粘连恢复盆腔正常结构， 提起患侧输卵管伞端， 沿输卵管系膜电凝电切输卵管至峡部， 将输卵管切断， 电凝断端至无出血， 沿着手套中指放入保本袋， 把输卵管装入标本袋自脐部切口取出至手套内， 剪短固定手套的丝线， 快速排出腹腔内CO2气体， 完整取出标本， 食指沿切口保护套下缘， 完整取出保护套， 常规缝合切口。见图1。

1. 3 观察指标及判定标准 记录患者的包块大小、手术时间、术中出血量、术中标本取出时间、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、术后下床活动时间、术后住院时间及手术后并发症、术后随访（每2周回院随访至术后8周）。VAS评分：由患者对下腹疼痛程度进行评分， 0～10分， 分数越低疼痛越轻。

2 结果

21例患者采用切口保护套及无菌手套自制单通道， 采取常规腹腔镜手术器械行单孔腹腔镜下输卵管切除术。切除的异位妊娠包块大小1.8～4.6 cm， 平均切除的异位妊娠包块大小（3.21±0.93）cm;手术时间20～48 min， 平均手术时间（31.7±1.2）min;术中出血量5～15 ml， 平均术中出血量（8.0±2.5）ml;标本取出时间15～35 s， 平均标本取出时间（18±3.2）s;术后VAS评分3～6分， 平均术后VAS评分（3.8±1.8）分;术后下床活动时间9～26 h， 平均术后下床活动时间（14±3）h， 术后住院时间2～4 d， 平均术后住院时间（3.5±0.6）d;术后2例出现脐部切口愈合不良， 处理后均愈合， 均无出现其他并发症;术后随访时间2～8 周， 平均术后随访时间（4.6±2.4）周， 术后患者血清人绒毛膜促性腺激素水平均降至正常， 月经恢复正常， 脐部切口均愈合良好， 其中18例患者脐部切口与脐轮融合一起， 未见明显瘢痕。

3 讨论

输卵管妊娠是育龄女性常见的妇科急症， 治疗方法以手术为主[3]。目前90%异位妊娠采用腹腔镜完成， 年轻女性越来越重视切口的美观， 单孔腹腔镜技术可帮助爱美女性得偿所愿。通过在人体天生的瘢痕处脐部采用小切口， 具有创伤小、术后疼痛轻、术后瘢痕与脐部融为一体、美容效果好等优势[4]。目前， 国内临床上使用的单孔腹腔镜手术专用通道价格昂贵， 难以进入普通医院使用， 限制了该项术式的临床推广。本院在熟练开展腹腔镜基础上， 设计采用切口保护套联合手套制成简易的单通道单孔腹腔镜， 不增加患者经济负担， 又达到单孔腹腔镜的效果。特别适合输卵管妊娠、附件囊肿等常见病在基层医院的应用。总结分析目前本院完成21例自制的单通道单孔腹腔镜下输卵管妊娠根治手术的经验。

单通道单孔腹腔镜的优点：①开放式进入腹腔， 可减少穿刺引起的肠管损伤;采取切口保护套， 撑起腹部， 扩大手术切口， 保护周边组织塌陷及压迫止血， 视野清晰。②无菌手套与切口保护套能形成良好的密闭空间， 并具有良好的膨胀和伸缩特性， 手套有多个手指可作为器械进入通道， 术者能进行灵活操作器械， 取得满意的“三角”操作位置。③采用常規腹腔镜操作器械， 不需要专门购买单孔腹腔镜器械， 手术者能熟练操作， 缩短适应“蛇形”的专门单孔腹腔镜器械时间， 经济、实用。④切口较大， 标本容易取出， 减少标本残留、污染切口。⑤减少手术穿刺口， 减少腹壁血管损伤， 减少术后脏器与腹壁切口的粘连， 减轻患者术后切口疼痛， 术后切口美观[5， 6]。

进行单通道单孔腹腔镜的操作技巧：①进入腹腔为小切口开放式进入， 肥胖及曾有腹部手术史的患者有一定困难， 需谨慎选择病例;②因进入操作孔较小， 一次能进入的操作器械为1～2个， 对于有盆腔有粘连的患者， 需放置举宫器辅助暴露手术视野;③一般取用手套中指放置镜头， 拇指及尾指放置常规腹腔镜操作器械， 形成一个“三角”操作位置， 避免器械平行进入， 出现打架现象;④缝合切口是需尽量缝合腹膜及筋膜层， 表面皮肤缝合打结不要太紧， 因脐部组织薄弱， 血供欠佳， 容易疝及切口术后愈合不良。

综上所述， 在缺乏单孔多通道设备及器械的情况下， 利用切口保护套及手套制作单通道单孔腹腔镜行输卵管妊娠根治术是安全可行的， 其手术器械制作简单、方便、经济， 手术风险减少， 标本取出容易， 减少残留、切口污染， 切口外观满意度高。

参考文献

[1] 孙大为. 正确认识单孔腹腔镜手术在妇科的应用. 中华腔镜外科杂志（电子版）， 2012， 5（4）：1-4.

[2] Russell PA， Michael LN， Vrunda B. Applying single-incision laparoscopic surgery to gyn practice： Whats involved. OBG Management， 2011， 23（4）：28-36.

[3] 陈长瑛， 陆振霞， 刘春玲. 经脐单孔腹腔镜手术诊治异位妊娠的体会. 腹腔镜外科杂志， 2012， 17（1）：34-35.

[4] Jeon HG， Jeong W， Oh CK， et al. Initial Experience With 50 Laparoendoscopic Single Site Surgeries Using a Homemade， Single Port Device at a Single Center. The Journal of Urology， 2010， 183（5）：1866-1872.

[5] 窦秀芹. 输卵管妊娠行经脐单孔腹腔镜输卵管手术的安全性及可行性. 临床合理用药杂志， 2016， 9（34）：159-160.

[6] Kim， Y-W. Single Port Transumbilical Myomectomy and Ovarian Cystectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2009， 16（6）：S74.

[收稿日期：2018-08-21]