跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折的疗效分析

孔卓明　彭新跃

【摘要】 目的 探讨跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 42例跟骨关节内骨折患者， 随机分为对照组及实验组， 各21例。对照组采用广泛外侧L形入路钢板内固定术治疗， 实验组采用跗骨窦入路微创治疗。比较两组治疗效果、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生情况。结果 实验组患者的治疗优良率为90.48%高于对照组的61.90%， 术后并发症发生率为9.52%低于对照组的38.10%， 手术时间为（32.48±4.84）min、住院时间为（12.36±3.73）d均短于对照组的（63.39±9.87）min、（23.41±7.39）d， 术中出血量为（18.39±3.27）ml少于对照组的（31.28±3.64）ml， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折对患者的生活质量、治疗效果有明显的提高， 并且对患者的康复起到了非常大的帮助， 具有创伤小、术后康复快、并发症发生少等优势， 具有广泛的运用价值， 值得基层临床推广。

【关键词】 跗骨窦入路;微创治疗;跟骨关节内骨折;疗效

【Abstract】 Objective   To discuss the efficacy of minimally invasive treatment of intra-articular calcaneal fractures via tarsal sinus approach. Methods   A total of 42 patients with intra-articular calcaneal fractures were randomly divided into control group and experimental group， with 21 cases in each group. The control group was treated with extensive lateral L-shape approach plate fixation， and the experimental group was treated with minimally invasive tarsal sinus approach. Comparison were made on treatment effect， operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results   The experimental group had higher treatment excellent rate as 90.48% than 61.90% in the control group， lower incidence of postoperative complications as 9.52% than 38.10% in the control group， shorter operation time as （32.48±4.84） min and hospitalization time as （12.36±3.73） d than （63.39±9.87） min and （23.41±7.39） d in the control group， and less intraoperative bleeding volume as （18.39±3.27） ml than （31.28±3.64） ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   The minimally invasive treatment of intra-articular calcaneal fracture through tarsal sinus approach can significantly improve the quality of life and treatment effect of the patients， and greatly help their rehabilitation.It has the advantages of minimal trauma， rapid recovery after operation and fewer complications. It has wide application value and is worthy of clinical promotion at the grass-roots level.

【Key words】 Tarsal sinus approach; Minimally invasive treatment; Intra-articular calcaneal fractures; Efficacy

跟骨是人体内最大的跗骨， 同时跟骨关节内骨折约占跗骨骨折的60%， 其中75%具有移位性， 治疗不及时可致残， 严重的影响患者的足部功能和生活质量。但是， 一般的跟骨骨折保守治疗效果较差， 致残率较高。切开复位内固定为临床治疗本病的主要手段， 常用入路为L形扩大外侧入路， 可因并发症较多导致应用受限;跗骨窦入路对血运影响小， 直视下进行复位， 并发症较少， 可获得满意效果。为了更好的提高跟骨骨折的治疗效果， 本院使用跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折[1]。選择2015年9月～2018年7月在本院诊治的跟骨关节内骨折患者进行研究和评价分析， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年9月～2018年7月在本院诊治的42例跟骨关节内骨折患者作为研究对象。其中， 女21例， 男21例;年龄20～57岁， 平均年龄（38.16±6.44）岁。将患者随机分为对照组及实验组， 各21例。对照组女10例， 男11例;年龄24～47岁， 平均年龄（38.21±5.47）岁。实验组女11例， 男10例， 年龄20～57岁， 平均年龄（38.11±6.74）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 实验组 行跗骨窦入路微创治疗。①手术方法：全身麻醉， 健侧卧位， 备好气囊止血带。于外踝尖下1 cm处至第4跖骨基底处作切口， 游离腓骨长短肌腱鞘、跟骨外侧壁， 往下牵引， 剥离趾短伸肌， 切开关节囊， 清除血肿， 展露距下与跟骰关节， 剥离皮瓣， 展露跟骨外侧壁。解锁后关节层骨块， 修复距下关节面， 克氏针暂时固定。在跟骨结节下横向打入1枚斯氏针， 向后下牵引， 纠正跟骨塌陷， 恢复其高度、长度， 纠正跟骨内翻。挤压、锤击跟骨内外侧壁， 修复其宽度与外侧壁， 经皮顺跟骨轴暂以克氏针固定。C型臂X线机辅助下明确复位情况， 理想则选择相应的跟骨锁定钢板置入， 确保钢板所有螺钉孔均在跟骨体内， 可直接经跗骨窦切口打入的螺钉先予以固定;远离跗骨窦切口的螺钉于体外锁定钢板辅助下明确位置， 尖刀片切小口， 打入锁定螺钉。冲洗并修复趾短伸肌， 缝合切口， 放置引流管。②术后处理：手术后将患者的下肢抬高。引流管1～2 d撤掉， 预防感染， 术后第2天行踝关节屈伸功能训练。使用X线片进行术后检查， 如果检查结果良好患者可开始进行行走并多加活动关节[2]。

1. 2. 2 对照组 行广泛外侧L形入路钢板内固定术。术前操作步骤同上， 麻醉成功后， 在脚背、脚底交汇处上缘作切口， 切开脚部皮肤到脚跟， 剥离皮瓣， 展露跟骨结节， 打入克氏针支撑骰骨、距骨、外踝;切开腓骨肌腱的支持带， 分离腓骨肌腱， 扩增跟距关节的展露区域， 自后结节处打入斯氏针到距下关节面下， 拨开、复位距下关节面， 复位不佳则填塞自体骨， 选用相应的跟骨钢板， 修整钉孔， 造型， 在C型臂辅助下打入跟骨钢板， 复位同跟骨钢板位置较佳则打入螺钉以固定， 经C型臂辅助明确位置， 满意则术毕[3]。术后处理同实验组。

1. 3 观察指标及判定标准 ①对比两组治疗效果：参照Maryland足功能评分对足部功能展开评定：优：≥90分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分。优良率=（优+良）/总例数×100%[4]。②比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生情况：进行观察记录法， 每天必须定时观察患者的身体情况并进行记录， 了解患者是否出现切口愈合不良、感染、皮缘坏死等并发症。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的治疗效果对比 实验组患者的治疗优良率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者的术后并发症发生情况对比 实验组患者的术后并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间对比实验组患者的手术时间、住院时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着人们的生活质量在不断的提高， 对医疗服务也提出了更高的要求。跟骨骨折是一种多发、常见的临床骨折。移位跟骨关节内骨折者， 应尽量展开手术， 术式包括切开复位内固定及一期距下关节融合等[5]。L形扩大外侧切口切开复位内固定手术术野清晰， 可直视进行部分操作， 优良率高， 被一致评为治疗跟骨骨折的金标准， 但同时也存在诸多不足之处， 如切口大， 术后并发症多[6]。经皮闭合撬拨复位内固定虽属于微创术式， 可难以直接显露距下关节， 且操作过程中要经透视或CT了解关节面复位状况， 因此其技术要求高;克氏针/螺钉内固定效果欠佳， 复位丢失问题较常见， 临床应用需要严格把握适应证[7， 8]。为了更好的提高患者的治疗效果， 本院采取跗骨窦入路微创治疗方法， 进一步提高患者的治疗效果和生活质量。

综上所述， 跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折的疗效优于广泛外侧入路， 对患者的生活质量、治疗效果有明显的提高， 并且对患者的康复起到了非常大的帮助， 具有广泛的运用价值和值得推广。

参考文献

[1] 朱绍瑜， 张建方， 万俊明， 等. 微创手术治疗大龄儿童跟骨关节内骨折的疗效分析. 中国骨与关节损伤杂志， 2017， 32（2）：220-221.

[2] 邓纯博， 刘学勇， 阿良， 等. 跗骨窦入路与外侧入路治疗成人跟骨关节内移位骨折的meta分析. 中国医科大学学报， 2016， 45（9）：818-823.

[3] 杨磊， 王岩. 跗骨窦入路与广泛外侧入路内固定术治疗跟骨骨折临床分析. 中国现代手术学杂志， 2017， 21（5）：366-370.

[4] 任科伟， 韦山， 姜雪峰， 等. 改良跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折的临床效果观察. 上海交通大学学报（医学版）， 2016， 36（12）：1768-1771.

[5] Sharr PJ， Mangupli MM， Winson IG， et al. Current management options for displaced intra-articular calcaneal fractures： Non-operative， ORIF， minimally invasive reduction and fixation or primary ORIF and subtalar arthrodesis. A contemporary review. Foot & Ankle Surgery Official Journal of the European Society of Foot & Ankle Surgeons， 2016， 22（1）：1-8.

[6] Khurana A， Dhillon MS， Prabhakar S， et al. Outcome evaluation of minimally invasive surgery versus extensile lateral approach in management of displaced intra-articular calcaneal fractures： A randomised control trial. Foot， 2017， 31（5）：431-432.

[7] 曾建学， 尚希福， 陈伟健. 跗骨窦入路与传统L形入路治疗移位关节内跟骨骨折疗效分析. 现代医学， 2018， 5（4）：67-68.

[8] 张斌， 杨晓斐， 杨志刚， 等. 跗骨窦和纵行入路治疗移位关节内跟骨骨折的疗效及安全性比較. 中国组织工程研究， 2017， 21（35）：5661-5667.

[收稿日期：2018-09-27]