胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术对患者术中出血量和术后康复的影响

宁宇 陈军 冯震

【摘要】 目的 探讨胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术的应用效果。方法 选取2016年1月至2018年11月治疗的胸腹主动脉瘤患者82例，根据治疗方案不同分为观察组（n=46）和对照组（n=36），观察组给予腔内覆膜支架置入术，对照组给予动脉瘤人造血管置换术，比较两组手术时间、术中出血量等，同时检测并比较两组患者手术前后IL-6、CRP和TNF-α水平的差异。结果 观察组和对照组在术中出血量、手术时间、入住ICU时间和住院时间方面比较，观察组少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）;但观察组住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）;两组在术后并发症、生存率方面亦存在差异，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1周IL-6、CRP和TNF-α的水平明显低于对照组（P<0.001）。结论 胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术有较好的效果，具有创伤小、失血少、恢复快等优点，值得进一步推广。

【关键词】 胸腹主动脉瘤;腔内覆膜支架置入术;临床效果

中图分类号：R543.1+6   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.009

【Abstract】 Objective To investigate the effect of endovascular stent placement for thoracoabdominal aortic aneurysms.Methods 82 patients with thoracoabdominal aortic aneurysm treated in hospital from January 2016 to November 2018 were selected and divided into observation group（n=46） and control group（n=36） according to different treatment plans.The observation group were treated with endovascular stent implantation，while the control group were treated with artificial blood vessel replacement for aneurysms.And then，operation time and intraoperative bleeding volume were compared，and the levels of IL-6，CRP and TNF-α before and after operation were measured and compared between the two groups at the same time.Results The bleeding volume，operation time，ICU stay time and hospitalization time in the observation group were less than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.But the cost of hospitalization in the observation group was higher than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.There were differences in postoperative complications and survival rates between the two groups，but difference was not statistically significant（P>005）.One week after operation， the levels of IL-6，CRP and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.001）.Conclusion Endovascular stent implantation for thoracoabdominal aortic aneurysms has good effect.It has the advantages of less trauma，less blood loss and faster recovery，which is worthy of further popularization.

【Key words】 thoracoabdominal aortic aneurysm;endovascular stent implantation;clinical effect

胸腹主動脉瘤是临床常见的血管疾病，对患者生命安全造成严重威胁，一旦发生动脉瘤破裂患者死亡率极高，目前国内尚无精确统计，但在发达国家中，65～85岁男性胸腹主动脉瘤的死亡率为1.3%。随着我国人群寿命的延长以及各种早期诊断仪器筛查的应用，近年来国人胸腹主动脉瘤的发病率呈现升高的趋势[1]。目前临床主要采取手术治疗动脉瘤，常规的手术方法是人造血管置换手术，但是要对患者开展全面评估，手术风险较大。近年来随着微创技术的飞速发展，腔内手术治疗在临床广泛应用，腔内覆膜支架置入已成为新的治疗方案，在胸腹主动脉瘤中广泛应用，但是能否为患者带来更大的远期效益和生存改善临床报道不一[2]。本研究观察了胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术的应用效果，以期为临床提供指导和参考依据，现汇报如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年11月在我院手术治疗的胸腹主动脉瘤患者82例，纳入标准：（1）均经CT血管造影证实;（2）符合美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级;（3）临床资料保存完整。排除标准：（1）合并有心肝肾等重要脏器疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、免疫系统性疾病等;（2）有意识障碍者。根据治疗方案不同分为观察组和对照组，观察组46例，男性27例，女性19例，平均年龄（53.39±5.33）岁，胸主动脉瘤21例，腹主动脉瘤25例;对照组36例，男性20例，女性16例，平均年龄（52.83±6.90）岁，胸主动脉瘤17例，腹主动脉瘤19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗及随访方法 对照组：给予动脉瘤人造血管置换术，（1）胸主动脉瘤全麻满意后游离右锁骨下动脉，行胸部正中切口，游离头臂血管，右锁骨下动脉插管、心房插二阶梯管，建立体外循环，降温至心跳停，行主动脉弓替换和支架象鼻植入，完成全部的血管吻合后，经充分排气开放主动脉阻断钳，心脏自主复跳或电击复跳，结束手术关胸。（2）腹主动脉瘤患者全麻满意后行腹部正中切口，显露腹主动脉瘤远近动脉，静脉注射肝素避免血栓形成，使用血管阻断夹将瘤体近端和远端的腹主动脉进行夹闭，切开瘤体前壁将血栓与动脉粥样硬化斑块取出，瘤腔内缝扎出血动脉，选择合适的人工血管移植，结束手术关腹。观察组：给予腔内覆膜支架置入术，（1）胸主动脉瘤麻醉满意后经肱动脉穿刺或股动脉穿刺，将标记导管置入升主动脉，造影将胸主动脉瘤及头臂血管血液供应情况进行详细记录并分析，观察是否存在狭窄、扭曲和闭塞，确定患者可以接受腔内手术在股动脉或者下腹部外切口暴露导入动脉，选取支架人工血管沿导丝置入主动脉，按术中定位释放支架人工血管再次造影明确动脉瘤腔封闭状况，必要时予置入左颈总动脉或左锁骨下动脉支架，结束手术。（2）腹主动脉瘤麻醉满意后经肱动脉穿刺，将标记导管置入胸12椎体，造影将腹主动脉瘤血液供应情况详细记录并分析，观察是否存在狭窄、扭曲和闭塞，确定患者可以接受腔内手术暴露双侧股动脉，在股动脉或者下腹部外切口暴露导入动脉，选取合适覆膜支架沿导丝置入腹主动脉，释放覆膜支架再次造影明确动脉瘤腔封闭状况，结束手术。

1.3 检测方法 在晨起采集患者静脉血5 mL，以2000 r/min离心30 min，按照酶联免疫吸附法检测患者IL-6、CRP和TNF-α水平，试剂均由南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 19.0软件，手术时间、术中出血量等计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，组间比较使用两独立样本t检验，并发症、性别等计数资料以例数和%表示，比较使用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间、术中出血量和ICU观察时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 两组住院时间及住院费用比较 观察组住院时间少于对照组，住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 两组手术前后IL-6、CRP和TNF-α水平比较 两组术后1周IL-6、CRP和TNF-α水平均较术前明显升高（P<0.001）;观察组术后1周IL-6、CRP和TNF-α明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0001）。见表3和图1。

2.4 两组并发症及生存率比较 观察组和对照组术后肺部感染、下肢血栓形成比较差异无统计学意义（P>0.05）;截至2018年11月，观察组和对照组生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨  论  胸腹主动脉瘤是临床心血管科常见的疾病之一，随着我国人口老龄化的加剧以及饮食结构与习惯的变化，胸腹主动脉瘤的发病率逐年升高，国内尚无大范围的流行病学调查研究，但是世界范围内报道显示本病发病高峰为60～70岁人群，男性发病率为女性的4～6倍之多，严重影响了患者生存质量与生命安全[3～4]。胸腹主动脉瘤起病相对隐匿，临床体征轻微，因此极易被其他临床体征掩盖，长期持续性的血压升高导致动脉血流动力学异常，瘤体不断呈现进行性扩张，动脉瘤瘤壁变薄，一旦发生破裂后会导致出血，危及患者生命安全[5]。流行病学调查发现胸腹主动脉瘤的发生同多种因素有关，血管平滑肌细胞发生降解导致动脉中层变薄，淋巴细胞与巨噬细胞发生浸润，当患者合并有动脉粥样硬化改变时，炎症反应发生在动脉内膜与中层，表现为主动脉管壁中的结缔组织蛋白水解，进而导致弹性蛋白和胶原蛋白的分解变性形成对动脉中膜与支持板层的持续破坏[6]。此外在发病过程中人体的基质金属蛋白酶释放进入到细胞外基质，管壁中层与起到支撑作用的组织发生崩解，形成炎症反应与免疫反应的病变，在血管壁形成广泛浸润，体内大量的细胞因子释放增多造成蛋白酶被进一步激活，体内形成了恶性循环，不断加剧病变进展[7]。研究发现血管壁弹性蛋白、胶原蛋白、蛋白多糖和糖蛋白交织形成了细胞外基质，各种原因导致了腹主动脉壁损伤后炎症反应加剧会造成促炎性细胞因子释放增多，主动脉中层细胞弹性纤维和胶原纤维破坏，中层和外层的炎性细胞来自主动脉血液及中层的新生血管，中层的新生血管形成是一个重要特征[8～9]。

目前临床治疗胸腹主动脉瘤的方法得到了长足的发展，近年来覆膜支架腔内手术一直是本病的标准治疗方案，该方法减少了对患者创伤，手术过程失血量较少，患者术后恢复较快，在临床已经替代了传统的开放性手术，适用于高危患者。随着现代医学技术的飞速发展，腔内治疗技术在临床应用广泛，各种腔内治疗器械的发展使得覆膜支架腔内手术得到了发展，腔内覆膜支架手术在临床逐渐开始应用，展现了更为可靠的手术效果与良好的临床疗效[10～11]。本研究采用腔内覆膜支架治疗胸腹主动脉瘤，该方法利用支架表面的覆膜直接将动脉瘤破口或者瘤体的远近端进行覆盖，既降低了瘤腔压力，还有助于稳定动脉瘤内部血流动力学稳定[12]。覆膜支架的腔内置入治疗属于新型的介入方法，该支架一般由铂金支撑，外膜覆盖聚四氟乙烯膜，既有利于防止血管再狭窄发生，同时扩张支架强度较高，合金材料的可塑性更强，减少了支架置入过程中支架移位以及支架边缘张开过程，降低了血管损伤的概率，避免了主动脉瘤或者主动脉夹层等并发症发生[13]。在开展胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架治疗期间一方面要注意覆膜支架柔顺程度相对较差，在通过弯曲的动脉时相对困难，因此可以通过双导引管方法并选取较短的支架提升导引管支持作用，方便顺利通过相对弯曲血管[14];另一方面对于高龄且风险较大的患者应注重术前全面评估并檢查，积极对患者心肺功能储备情况与代偿能力进行评价，同时要积极控制患者血压、血糖等情况，提升患者手术适应能力，合理选择麻醉方法，确保手术过程中患者血流动力学的稳定，保证重要器官血液灌注;此外在手术期间如果存在瘤体破口情况，必要时可以采取弹簧圈栓塞分支动脉，同时置入支架是可以避开载瘤动脉的分支血管开口，选取合适的覆膜支架，并应用造影检查确保支架释放过程中不发生移位，尽可能减少分支动脉闭塞发生[15]。

本研究显示，观察组手术时间、术中出血量和ICU观察时间明显少于对照组，说明采用胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤可以节省手术时间，减少术中出血，患者恢复快。观察组术后1周IL-6、CRP和TNF-α明显低于对照组，说明采用胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤能够显著减轻患者体内炎症反应程度。观察组住院时间少于对照组，住院费用明显高于对照组，说明采用胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤会导致临床治疗费用的增加，应根据患者经济状况合理选择手术方案。两组术后肺部感染、下肢血栓形成差异不大，生存率比较差异也无统计学意义，说明采用胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤可以获得和动脉瘤人造血管置换术相同的远期生存率，同时不会增加并发症发生，临床应用安全可靠。本研究优势在于对比了两种手术方案应用在胸腹主动脉瘤中的临床疗效，为临床合理选择手术方案提供了依据，但是本研究纳入患者数量有限，随访时间较短，因此还需要开展多中心、大样本量、长期随访深入论证。

综上所述，胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架置入术费用较高，但有较好的效果，具有创伤小、失血少、恢复快等优点，值得进一步推广应用。

参 考 文 献

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