孕23+周胎死宫内、凶险性前置胎盘并胎盘植入一例护理体会

龚春燕，张燕霞，李忠祥*

（山东阳光融和医院产科，山东 潍坊 261000）

1 临床资料

患者黄建X，女，32岁，“停经23+4周，发现胎死宫内1天，要求流产”于2018年3月24日入阳光融和医院。停经23天自测尿HCG阳性，孕56天感恶心、呕吐等不适，停经57天于潍坊市X医院行彩超检查提示宫内早孕（胚芽0.7×0.5cm），与孕周相符合，因孕酮低，黄体酮保胎治疗10余天。孕早期无发热及毒物接触史，无下腹痛、阴道流血史。孕16周始觉胎动。孕期定期产检，唐氏筛查：21三体临界风险，余低风险，后行无创DNA检查示低风险，孕16周潍坊市X医院行产科彩超检查发现胎盘位置低。3天前自觉胎动消失，未在意，于潍坊市X医院行四维检查，超声提示“死胎”，停经23+4周，发现胎死宫内1天，要求流产来诊，门诊以“23+4周妊娠孕4产1流2存1、胎死宫内、前置胎盘”收住院。孕期患者一般情况好，饮食睡眠可，大小便正常，体重较孕前增加约2kg。患者既往于2007年行剖宫产分娩一男婴，G4P1A2L1。入院体检：T36.5℃，P 84次/分，R 16次/分，BP 125/68mmHg，青年女性，发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结物种大。头颅及五官无异常，心肺阴性，肝脾未及，妊娠腹，下腹正中可见横行陈旧性手术瘢痕。脊柱及四肢无异常。产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎心未闻及，可触及胎体。辅助检查：生化检查示：尿素1.85mmol/L,肌酐35.99umol/L,肌酸激酶20.22U/L,总蛋白61.13g/L,白蛋白35.68g/L,二氧化碳21.96mmol/L,总胆固醇5.94mmol/L,甘油三酯2.70mmol/L,β2微球蛋白0.71mg/L。凝血五项:大致正常。血常规:中性粒细胞百分比80.90%,淋巴细胞百分比14.30%,淋巴细胞计数1.03*10^9/L,血红蛋白浓度114.00g/L。产科彩超(彩色胶片) 胎头：脐旁，双顶径5.3cm（估测胎儿孕周约22W＋0d）四肢：长骨显示，股骨长4.2cm（估测胎儿孕周约23W＋5d）。心脏：无胎心搏动。胎盘：位于宫体后壁，厚约：2.5cm，内部回声均匀。胎盘覆盖宫颈内口，宫颈内口处血流丰富。羊水：最大深度3.3cm。单胎（死胎），臀位羊水偏少胎盘前置状态（完全型）。胎儿单部位MRT平扫：完全性胎盘前置可符合胎盘植入MRI表现，穿透性胎盘植入可能性大。入院后给予一级护理，血压监测，充分完善各项评估。遵医嘱给予术前准备，进行心理疏导。于2018年3月26日在介入科手术室腰硬联合麻醉下行剖宫取胎术。术后予去枕平卧位，生命体征监测，给予静滴抗生素预防感染，促宫缩等对症治疗，按压宫底，观察宫缩及阴道流血、尿量等，观察切口辅料情况，给予会阴擦洗每日两次。术后6小时予指导床上活动，指导床上翻身，端坐卧位，减轻切口张力，缓解疼痛，床上活动要拉起床档，预防坠床发生，指导进流质饮食；加强心理疏导,术后恢复好，于术后六天无异常出院。

1.1 生活质量评价标准

采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)对患者护理干预前后生活质量调查评估，本量表共计躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共计74个条目组成，每一个条目评分为1分～5分，获得评分后将其转换成100分值，分数越高，代表生存质量越优。

1.2 统计学处理

数据资料使用SPSS22.0软件包进行统计学分析。

2 结 果

结果显示，护理干预后患者生活质量有显著提升，前后数据差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1.

表1 护理前后生活质量评分比较

3 讨 论

对于部分孕妇而言，在怀孕的中期、晚期会出现阴道流血，可能原因是前置胎盘所致，更严重的还会造成产后出血，甚至切除子宫。这一疾病的发病率随着人流、剖腹产、试管多胎等原因，其发病率也不断提升。前置胎盘的诊断主要依靠病史、影像、临床的症状，以此做好辅助检查，彩色多普勒超声检查是首选无创、可重复的检查方法，对于后壁胎盘、体重过重等，诊断比较困难的个案，可用MRI来确诊，提高诊断效率。其临床多表现为妊娠中晚期的无痛性阴道流血。可反复出血致病人出现贫血，贫血程度与流血时间、阴道流血量成正相关系，出血严重者可发生休克。甚至可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。为了让孕妇或胎儿存活，必要的是要提前将妊娠终止，早产率增加，新生儿死亡率高。孕中期中央性前置胎盘一直以来都看成是不可进行阴道分娩的。尤其合并死胎或胎盘植入时处理比较棘手，当前，医学不断发展，新诊疗技术对该病积累了一定经验，根据患者的情况而定，目前终止妊娠的方式可选择引产，亦可选择剖宫取胎，关键是产后出血的预防。可选用的终止妊娠方式包括药物引产、减胎术后药物引产、子宫动脉栓塞术后引产、剖宫取胎。对于子宫性产后出血的治疗，有效方法是采用子宫动脉栓塞术。这一治疗技术成功救治过中央性前置胎盘孕中期的紧急出血后，通过阴道正常分娩的患者。从这里可以看出，想要这类患者在引产中减少出血，在此前要阻断子宫血液灌注量，胎盘床血流。

以这作为治疗依据，有选择地运用子宫动脉栓塞术具有一定可行性，达84%以上的成功率。同时，还可以预防产后出血，效果也比较明显。有的患者子宫肌层缺失（导致原因很多，如3次或以上剖腹史、子宫切腹口瘢痕等），又或是前置胎盘（凶险型）、不合适阴道分娩的，必考虑直接剖腹将胎儿拿出来，终止妊娠，很多这类患者家属对此疾病了解不足，对治疗方法知道的更是少之又少，害怕治疗效果不佳。尤其死胎对孕妇是一个极大的打击，妊娠中晚期死胎原因多见于脐带因素如脐带过度缠绕、扭曲、打结等导致血流阻断，一旦出现不正常情况后，孕妇的情绪会受到极大影响，出现不同程度的紧张、焦虑以及恐惧。有这些心理的，需对患者和家属开展具有针对性的健康教育缓解其心理状态，增加她们的安全感，缓解不良情绪，能更好、更积极和主动治疗。2.对病情要加以密切观察，指导她们休息好，一些增加腹压的动作要尽力避免，如排便太用力或咳嗽过于剧烈等。对生命体征也要做好监测，对阴道流血，腹痛等情况，观察其变化。产后更要做好休息，穿刺一边保证其肢体可伸直。穿刺点用沙袋加压止血， 制动6-8小时，术后可用手按压穿侧部分向健侧转身。嘱其避免屈膝、屈髋、预防血肿形成及栓塞剂移位、出血。术后24小时后方可下床活动。2.对患者的生命体征进行严密观察，每隔一个小时测患者的基本体征，如血压、体温等，等体征平稳之后，可暂停检测。手术之后患者的体温可能不稳定，体温观察更是要严密进行，并且要做好营养、水分补充。手术后的2天，可以吃一些少渣的饮食。3.子宫动脉栓塞后，一些药物的使用，如收缩剂等，会引起患者的疼痛，对患者的疼痛部位、程度、时间等做好观察，处理，遵医嘱给予止痛剂或口服止痛药。3.观察阴道流血情况，给予会阴部擦洗，嘱患者保持会阴部清洁，严禁坐浴和盆浴，以防逆行引起感染。4.造影剂的不良反应主要是过敏性的表现，表现为皮肤发红、荨麻疹、瘙痒等。可遵医生服用一些抗敏药品，并嘱患者勿搔抓皮肤，以免感染。经过治疗和护理，症状一般2天后消失5.出院后，要多多休息，不能从事过重劳作，禁止盆浴1个月、性生活2个月，严格避孕3个月；吃一些营养丰富、高热的食物。如果下腹痛得厉害，阴道流血增加，及时到医院处理。

综上，伴随治疗技术的不断发展，对前置胎盘的患者，所积极了一定经验，对于要求引产，医学指征的这类患者，可以根据具体情况进行评估，选择引产的方式，如药物方式、减胎后的药引、剖腹终止妊娠等。但每一种方法都有优劣，成功率无法达到百分百，特别是引产前置胎盘植入深度超出了浆膜层，风险最大，失败率最高的胎盘面积达到宫颈管内的患者，所以无论是对哪个患者，在发生死胎时都会是严重打击，尤其是在合并前置胎盘胎盘植入时产后出血发生的几率增大，确保母体平安基础下，做好孕产妇围产期护理，提高产科护理水平，尽可能保障孕产妇安全和减少并发症的发生，保障孕产妇心理健康。