新生儿缺氧缺血性脑病的超声诊断价值*

杨 礼 刘百灵 毛银娟

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是围产期最常见的颅脑损伤疾病，常发于足月新生儿[1]。HIE临床多表现为智力低下、行为异常[2]及认知障碍等，极不利于患儿生长与发展，是我国致残儿童主要原因，部分存活患儿都有不同程度后遗症，加重家庭负担，影响国家人口安全[3]。及早发现HIE能提前进行干预，改善预后。经颅脑超声是检查HIE重要方法，其原理是根据患儿脑缺氧后脑损伤病理改变为基础[4]。超声对颅内脑组织分辨力高，可为诊断HIE提供缺氧缺血后脑损伤的详细情况。本研究旨在分析新生儿HIE的超声诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月至2018年1月西安市儿童医院超声科收治的100例HIE患儿并纳入观察组，其中男患儿42例，女患儿58例；胎龄39～42周，平均胎龄(39.58±0.12)周；出生体质量3500～3600 g；平均体质量(3594.17±10.24)g。同期选取100名健康新生儿并纳入健康对照组，其中男性43例，女性57例；胎龄39～41周，平均胎龄(39.57±0.10)周；出生体质量3500～3600g，平均体质量(3593.17±10.20)g。两组受试新生儿性别构成、年龄以及出生体质量比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①出生新生儿评分(Apgar)评分＜5分；②实验室检查确诊为HIE患儿；③患儿家属知情同意；④接受随访患儿。

(2)排除标准：①早产患儿；②心脏病患儿；③黄疸患儿；④急性颅内感染患儿。

1.3 仪器设备

采用IU-22型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦)。

1.4 检测方法

使用超声诊断仪，选取C611S凸阵探头，频率设为5～9.9 MHz，深度设置10.1 cm，检测新生儿大脑动脉血流时需要获取多普勒线样与血流主干方向之间的角度＜30°影像。两组新生儿均要在出生24 h内接受第1次床旁经颅超声检查，在72 h内进行第2次检查。观察组患儿在使用脱水剂治疗后第2 d进行复查。检查前喂食新生儿，充分暴露新生儿头颅部分，避免遮挡，超声探头向新生儿右侧，经前行冠状、矢状面检查，扇形扫描。观察新生儿颅内组织结构、回声、脑室内、周边情况。经侧囟检查要将新生儿头部偏向一侧，然后向侧囟附近移动探头，确定声窗位置。启动彩色多普勒血流显像功能，在调整指标后观察新生儿大脑中动脉及后动脉。获取彩色血流方向、彩色亮度、充盈情况，取样线尽量与血流方向平行，确定其夹角30°，连续获取3个心动周期，测定其平均值。

1.5 评价指标

由3名资深超声医生观察两组新生儿颅内超声图像，意见不一致时需协商一致。测量并记录双侧大脑中动脉MI段收缩峰值血流速度(Vs)、舒张期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)及阻力指数(resistance index，RI)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.00软件进行数据分析，计数资料以百分比“%”表示，样本构成比采用x2检验，计量资料以(±s)表示，进行正态性t检验和方差齐性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试新生儿不同时间大脑中动脉血流参数比较

观察组新生儿Vs、Vm值在出生24 h和72 h大于健康对照组，差异有统计学意义(t=16.203，t=23.032；P＜0.05)；Vd在24 h小于健康对照组，72 h高于健康对照组，差异有统计学意义(t=5.399，t=25.698；P＜0.05)；RI在24 h大于健康对照组，而在72 h小于健康对照组，差异有统计学意义(t=22.188，t=13.240；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组超声影像学特征分析

健康对照组超声图像显示，新生儿脑中线居中，脑沟表现出线样回声较强，脑实质回声中等，双侧、第三脑室及透明隔腔形态规则，未发现扩张影像。新生儿双侧脉络为强回声，回声均匀，未出现局限性改变。新生儿大脑双侧基底节区为等回声、且均匀。经侧囟影像显示新生儿大脑动脉环显清晰，探头为红色血流信号，彩色血流充盈。

表1 两组受试新生儿出生不同时间大脑中动脉血流参数比较(±s)

表1 两组受试新生儿出生不同时间大脑中动脉血流参数比较(±s)

注：表中Vs为MI段收缩峰值血流速度；Vd为舒张期末血流速度；Vm为平均血流速度；RI为阻力指数。

72 h Vs(cm/S) Vd(cm/S) Vm(cm/s) RI Vs(cm/S) Vd(cm/S) Vm(cm/s) RI健康对照组 100 37.25±8.4713.74±3.1424.47±2.340.65±0.0445.17±3.2414.04±3.1.24.47±2.340.81±0.06观察组 100 56.59±8.4111.35±3.1227.43±2.330.69±0.0355.74±3.2525.47±3.1527.43±2.330.57±0.03 t值 16.203 5.399 8.963 22.188 23.032 25.698 30.948 13.240 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 例数 24 h

观察组患儿颅内结构清晰，脑中线居中。出生24 h检查发现有25例(占25.00%)患儿表现出侧脑室体部-后角周围脑白质显示回声增强，强度于脉络丛回声；45例患儿(占45.00%)侧脑室外缘不清；55例(占55.00%)表现不明显。出生72 h第2次检查发现，98例(占98.00%)患儿出现双侧脑半球回声弥漫性增强；94例(占94.00%)脑沟显示模糊，灰白界限不清，双侧脑室变窄；8例(占8.00%)患儿脑室边界模糊不清，脉络丛周围无回声的侧脑室带消失，诊断为脑水肿；2例患儿(占2.00%)可见室管膜下出血部分吸收液化，局部出现后壁、多房囊性暗区；24例(占24.00%)患儿探及脉络丛后角回声增强，形态不规则。经治疗后，所有患儿颅内回声较前减低，侧脑室清晰。仅有7例(占7.00%)患儿见白质有点状增强回声，未完全恢复；15例(占15.00%)患儿侧脑室后角形态饱满，未扩张，但侧脑室及下角能稍强回声光点沉积(见图1)。

图1 HIE患儿超声图像

3 讨论

目前，新生儿缺氧缺血性脑病发生机制尚未完全明确，尽早诊断有利于临床干预，减少HIE并发症。足月儿HIE较常见，主要是指胎龄≥35周新生儿在出生后最初几日出现神经系统功能紊乱，主要表现出意识障碍、癫痫发作，伴有呼吸困难、肌张力[6]。HIE临床表现往往无特异性，早期难以做出独立诊断，需要结合实验室检查及影像学检查结果进行判断[7]。经颅超声能够在早期床旁通过新生儿未闭合的囟门进行探查，而不同HIE病理类型，则表现出不同各自特征性图像[8]。HIE早期病理改变表现为脑水肿，超声图像多见弥漫性回声增强，这可能与患儿颅内大量脑细胞内的水肿导致回声界面增加有关。霍亚玲等[9]研究认为，新生儿HIE超声表现出脑室周围脑实质回声增强，脑沟脑回界限欠清晰，侧脑室受压变窄，出现裂样变。新生儿颅内出血常伴缺血、缺氧性脑损伤，这与围产期窒息及产伤有关。颅内出血部位不同，小脑内出血、硬脑膜下出血[10]、蛛网膜下腔出血是其常见类型。将彩色多普勒超声结果与二维颅脑超声检查结果相结合，能及时获得患儿实时脑血流信息，便于早期诊断。

姬星等[11]发现，新生儿脑血流峰值与其日龄有关，患儿脑部血流处于动态变化中，但其RI值相对恒定，能反映一定时期脑血管阻力变化。健康新生儿RI值＜0.73，一般在0.61，大部分HIE患儿RI值＞0.75。RI值升高通常认为脑组织已经出现缺氧酸中毒、脑血管处于痉挛状态。如果脑血流速度测量值低于0.50则表明脑血管处于扩张状态，此时脑血流表现为低灌注状态[12]。本研究结果显示，观察组新生儿Vs、Vm在出生24 h和72 h大于对照组；Vd在出生24 h小于健康对照组，72 h高于健康对照组；RI在出生24 h大于健康对照组，在72 h小于健康对照组。提示观察组患儿在24 h脑血流灌注不佳，经用药治疗后HIE患儿脑灌注改善。压下降后患儿边缘带即刻出现缺血性损害，缺氧缺血后12～24 h脑血流再灌注开始，一般持续数日[13]。HIE患儿脑白质内＜5 mm的点状出血，经治疗后脑白质面积消失。

超声检查可直观反映脑损伤程度、部位及周围组织关系，并判断其转归情况。颅内血流检查所选血管不同，故而选取主干血管较多，其中终末血管是当前最敏感指标[14]。考虑到大脑中动脉是颈内动脉颅内段内最粗大分支，该分支在颅内分布广泛，应用超声检查能够清晰显示大脑中动脉具体情况，彩色成像能够明确其解剖位置，通过探头调整取样线及血流主干之间的角度，以便减少血流参数误差[15]。

颅脑超声能通过经侧囟检测患儿脑灌注情况，显示脑组织损伤。超声因其便捷、无创、敏感性好以及可重复操作的特点可作为HIE检查首选措施。