应用Logistic回归模型和ROC曲线评价外周血感染性指标在脓毒症中的诊断价值

阴晴 刘大东 邢虎 姚静 吴洪敏 孙艳 张亚峰

(江苏大学附属医院 1检验科，江苏 镇江 212000；2 ICU；3感染管理科)

脓毒症是造成重症患者死亡的首要原因〔1〕。Vincent等〔2〕对欧洲198所医院前瞻性调查发现，重症监护室(ICU)脓毒症患者病死率高达27%；Karleeon等〔3〕随访研究发现，脓毒症存活患者2年、3年病死率达45%、71%，带来的每年感染相关治疗费用高达140亿元。由于早期脓毒症发展为脓毒性休克周期较短，而脓毒症早期延误诊断与其病死率、预后密切相关，并且明显增长医疗成本。因此临床早期判别脓毒症，及时采取积极治疗措施对提高患者生存寿命，减少卫生资源的浪费存在良好的现实意义。本研究通过分析脓毒症患者早期外周血C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞百分比(NEU%)、白细胞计数(WBC)感染性指标，利用受试者工作特征(ROC)曲线和Logistic回归模型，比较单一炎症指标与不同组合联合试验在脓毒症中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1基本资料 2014年1月至2017年12月于镇江市江苏大学附属医院临床诊断为脓毒症患者39例，其中男20例，女19例，平均年龄(63.49±15.68)岁；非脓毒症组41例，其中男21例，女20例，平均年龄(57.66±17.27)岁。纳入标准：①脓毒症诊断标准符合《2001年国际脓毒症会议定义标准》〔4〕；②病例组炎症指标均为首次诊断脓毒症24 h内监测结果；③年龄>18岁。排除标准：①资料信息不完整；②合并其他严重脏器损伤、肿瘤等疾病。两组性别分布差异无统计学意义(χ2<0.001，P=0.996)，年龄分布差异无统计学意义(Z=-1.618，P=0.106)。

1.2检测方法 CRP定量检测：采用免疫比浊法测定，特种蛋白分析仪(型号为IMMAGE800)和检测试剂均为美国贝克曼库尔特公司产品。

NEU%、WBC定量检测：采用五分类全自动血细胞分析仪(日本希森美康公司)对乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的标本进行血常规检测，提取观察指标。

1.3统计学处理 采用SPSS20.0和Medcalc软件对数据进行统计处理。偏态分布资料采用M(P25,P75)表示，计量指标比较采用非参数检验，计数资料采用χ2检验。利用Logistic回归模型拟合联合试验检验变量，产生新的联合预测因子〔5～8〕。绘制ROC曲线评价不同试验在脓毒症中的诊断效能，采用Z检验比较不同试验下ROC曲线下面积(AUC)大小。

2 结 果

2.1两组CRP、NEU%、WBC水平比较 脓毒症组CRP、NEU%、WBC水平明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2不同试验诊断脓毒症AUC大小比较 CRP在脓毒中的诊断价值优于NEU%、WBC(P均<0.05)，其中CRP诊断脓毒症灵敏度较高。除NEU%+WBC联合试验诊断脓毒症AUC低于CRP(P<0.05)，尚未发现其余各种类型联合试验对脓毒症的诊断价值与CRP存在统计学差异(P均>0.05)，见表2，表3。

表1 两组CRP、NEU%、WBC水平比较〔M(P25,P75)〕

表2 不同试验诊断在脓毒症中的诊断价值

表3 CRP与不同试验诊断脓毒症AUC大小比较

3 讨 论

目前我国每年约有300万例脓毒症患者，病死率达30%以上，86%的临床医师认为早期脓毒症症状不典型、缺乏特异性判别指标是延误早期筛选、影响治疗效果的首要因素〔9〕。血培养是诊断脓毒症的金标准，但由于脓毒症患者血培养假阳率受多种因素影响，培养周期较长，严重影响患者早期治疗效果，Gille-Johnson等〔10〕研究发现，早期脓毒症抗生素治疗每延迟1 h，其死亡率增加8%，因此寻找早期脓毒症发生的特异性生物标志物意义重大。

既往研究发现，外周血感染性指标CRP、WBC、NEU%在临床判断早期机体细菌感染存在一定的指导价值〔11,12〕。其中CRP作为一种急性时相蛋白，临床上常用于患者细菌感染的早期判断，正常生理状态下CRP表达水平较低，当机体遭遇感染等外界刺激后，肝脏迅速合成，CRP会在5～8 h快速升高，炎症反应得到控制后，会迅速降低至正常水平〔13〕。Simon等〔14〕Meta分析结果发现，CRP诊断脓毒症灵敏度为0.75，特异度为0.67；Su等〔15〕研究发现，CRP在脓毒症中的诊断价值低于降钙素原(PCT)、可溶性髓系触发受体-1，但后期检测成本较高、检测时间较长，而既往研究也发现CRP对机体感染判别存在不足之处，其特异性较弱，当患者合并类风湿关节炎等自身免疫学疾病、肿瘤或外科手术术后均会导致外周血CRP水平升高。NEU%和WBC能够快速通过全自动血液分析仪检测，温焕连等〔16〕研究发现NEU%和WBC能够作为判别老年早期脓毒症的独立预测指标，但其易受患者年龄、饮食及免疫状态等因素影响，杜利国等〔17〕研究发现NEU%、WBC在血流感染中的AUC分别为0.677、0.593，灵敏度均不足50%，发生假阴性的风险较高。

本次研究与既往研究一致〔18,19〕。本研究Medcalc分析结果提示临床采用二者早期辅助识别脓毒症时，应注意假阴性病例，避免漏诊现象发生。鉴于本次入选样本量较少，计入的感染性指标种类不多，在今后的临床工作中，有必要进一步开展多中心研究，扩大样本量，选入更多的感染性指标，利用ROC曲线及Logistic回归模型综合评估不同感染性指标和不同组合联合试验检验变量在早期脓毒症中的诊断价值，从而改善脓毒症治疗效果，提高脓毒症患者生存期。