内镜下逆行胰胆管造影术治疗急性胆源性胰腺炎的疗效分析

王煜晔 高飞 高峰 王静 王珍 张援

北部战区总医院内窥镜科，沈阳 110016

急性胆源性胰腺炎是由胆总管结石、蛔虫以及十二指肠乳头狭窄等多种病因导致的胆汁逆流入胰管或因胆管感染及炎症涉及胰腺所引起的急性胰腺炎(AP)[1]，临床传统治疗的方法以药物治疗为主。随着内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)技术的成熟及普及，ERCP治疗急性胆源性胰腺炎渐渐成为常用的治疗方法。近年来，越来越多的文献报道了内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床效果，但其中绝大多数是采用ERCP术中解除胆管梗阻、术后留置鼻胆管的技术方法[2-4]。本研究旨在探讨ERCP解除胆管梗阻联合术后留置鼻胆管和(或)植入胰管内支架的方法治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

纳入2016年1月至2019年1月间北部战区总医院收治的病例资料完整的急性胆源性胰腺炎患者。所有患者经CT或磁共振成像(MRI)+磁共振胰胆管造影(MRCP)检查发现胆总管结石及胰腺炎症改变。急性胆源性胰腺炎的诊断标准是在AP诊断的基础上结合血液生物化学指标、影像学检查确诊，同时排除高脂血症、酒精性、高钙血症和外伤等原因[5]。根据AP严重程度床边指数(BISAP评分)将急性胆源性胰腺炎分为轻症(<3分)，中、重症(≥3分)[6]。

根据治疗方式不同分为ERCP治疗组(内镜组)和非内镜治疗组(对照组)。内镜组107例，其中男性56例，女性51例；年龄38～74岁，平均59岁。对照组113例，其中男性55例，女性58例；年龄45～92岁，平均68岁。两组患者性别、年龄、BISAP评分等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

二、治疗方法

对照组患者入院后即给予胃肠减压、禁食、补液、抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌、改善循环障碍及抗炎等综合治疗。内镜组在对照组的基础上行ERCP术，术前常规行静脉复合麻醉，经ERCP造影明确胆总管结石后行内镜下乳头括约肌切开术(EST)或完成胆管取石后进一步留置内镜鼻胆管引流管术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)和(或)植入胰管内支架。

三、观察指标

记录两组患者治疗前及治疗后1、3 d血WBC、淀粉酶、谷丙转氨酶(ALT)和总胆红素(TBil)水平；记录腹痛和腹胀缓解时间、住院天数及住院费用，记录内镜组ERCP时机、结石类型及ERCP术式。

四、统计学处理

结 果

一、内镜组患者的一般情况

内镜组107例患者中，轻症AP 105例，平均年龄(66±16)岁， ERCP平均时机(65.4±14.5)h，泥沙样结石27例，非泥沙样结石78例，行EST 93例，ENBD 94例；中、重症AP 2例，平均年龄(87±8)岁， ERCP平均时机(60.0±16.9)h，均为非泥沙样结石，行EST 2例，ENBD 2例。

二、两组患者治疗前后血WBC及淀粉酶水平

两组患者治疗前血WBC及血淀粉酶水平的差异无统计学意义。治疗后1、3 d内镜组患者血淀粉酶水平较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，而对照组治疗前后的差异均无统计学意义(表1)。

三、 两组患者治疗前后血ALT及TBil水平的比较

治疗后3 d，两组患者血ALT水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；内镜组患者血TBil水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组血TBil水平与治疗前的差异无统计学意义(表2)。

表1 两组患者治疗前后血WBC和淀粉酶水平的比较

注：与治疗前比较，aP<0.05

表2 两组患者治疗前后血ALT及TBil水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05

四、 两组患者腹痛和腹胀缓解时间、住院时间及住院费用的比较

内镜治疗组腹痛和腹胀缓解时间为(6.24±1.65)d，较对照组的(10.00±2.91)d明显缩短，住院时间也明显缩短[(8.53±5.40)d比(15.84±5.05)d]，住院费用明显减少[(42685.75±14462.10)元比(63246.29±18040.02)元]，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

讨 论

急性胆源性胰腺炎是指由胆管疾病引发的AP，发病原因包括胆管结石、蛔虫、出血、感染、狭窄、Oddi括约肌功能紊乱、乳头旁憩室等因素引起的胆管梗阻。胆囊内小结石或微小结石下移阻塞胆胰管是引起急性胆源性胰腺炎的最常见原因[7]。因此对胆源性胰腺炎的治疗首先需要鉴别是否有胆管梗阻性病变，凡梗阻者行取石引流术，无梗阻者则行对症支持、抗感染及抗休克等治疗。目前普遍认为迅速有效地降低胆胰管内压力是治疗胆源性胰腺炎和控制炎症发展的重要策略[8-10]。本组病例均于住院后72 h内完成ERCP术，所有病例的病因均为胆管结石，88.8%患者行EST，89.7%行ENBD，74.8%为非泥沙样结石。内镜组患者行ERCP治疗过程中如果出现导丝插入胰管或主胰管显影，则常规留置胰管内支架促进造影剂排泄及胰液引流。目前针对内镜治疗急性胆源性胰腺炎是否植入胰管内支架尚无统一认识，笔者也将在后续研究中探讨胰管内引流在治疗胆源性胰腺炎中的疗效。

本研究结果显示，内镜组患者腹痛缓解时间、住院时间和住院费用均明显优于对照组，提示行ERCP 取石术后可迅速解除胆胰管梗阻，降低胆胰管内压力，有效改善症状，明显缩短病程。两组患者治疗后1 d血WBC水平无明显降低，考虑ERCP术为有创操作，术后引起局部炎症反应所致。治疗后3 d，内镜组WBC水平明显低于对照组和治疗前，而对照组血WBC水平无明显降低，提示尽早行ERCP有助于短期内缓解胆管与胰腺炎症。与治疗前相比，内镜组患者治疗后1、3 d血淀粉酶水平均明显低于治疗前，而对照组无明显降低，提示就降低血淀粉酶水平而言内镜治疗较非内镜治疗更有优越性。血ALT和TBiL是反映肝功能的部分指标，研究结果提示与治疗前比较，内镜组患者治疗后3 d血ALT和TBiL水平均明显降低，而对照组患者血ALT明显降低，血TBiL无显著降低，考虑可能原因是对于伴有明显胆管梗阻、胆红素升高的患者多采用内镜治疗，而对照组患者多是非梗阻性急性胆源性胰腺炎，所以采用内科非内镜治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突