InterTan 与可膨胀性髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析

程建岗 孟国林 袁志 李征宇 宋晨 高嘉锴

进入老龄化社会后，股骨粗隆间骨折发生率大幅增加，主要原因是老年人存在骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或过度内收、外展。外力冲击股骨大粗隆造成，约占老年髋部骨折的 50%[1-2]。老年粗隆间骨折如治疗不及时或方法不当，患者长期卧床，会导致各种并发症，严重者危及生命[3]。微创股骨近端髓内钉固定已常规应用于股骨粗隆间骨折患者[4]。我科于 2014 年 1 月至 2016 年 1 月采用InterTan 与股骨近端可膨胀性髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折 81 例，均获随访，取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 单侧股骨粗隆间新鲜骨折者( 骨折后 2 周内手术 )，不伴有其它部位骨折者；( 2 )年龄 ≥ 65 岁者；( 3 ) 内科疾病经相关科室会诊评估后可耐受麻醉及手术者；( 4 ) 闭合性骨折者；( 5 ) 意识清楚，可积极配合手术治疗及术后康复锻炼者。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性骨折，包括骨肿瘤、骨结核等引起的骨折者；( 2 ) 开放性骨折者；( 3 ) 合并有其它部位的骨折。

二、一般资料

本组共 81 例，其中男 29 例，女 52 例，根据手术方法分为两组：InterTan 组 ( 42 例 )，其中男 15 例，女 27 例，年龄 67～88 岁，平均 ( 75.3±5.8 ) 岁，左侧 20 例，右侧 22 例，骨折按 AO 分型 ( A2 型 31 例，A3 型 11 例 )；可膨胀髓内钉组39 例，其中男 14 例，女 25 例，年龄 65～87 岁，平均 ( 74.6±6.1 ) 岁，左侧 21 例，右侧 18 例，骨折按 AO 分型 ( A2 型 30 例，A3 型 9 例 )；两组在性别 (χ2=0.0003，P=0.986 )、年龄 (t=1.165，P=0.124 )、侧别 (χ2=0.314，P=0.575 )、骨折分型(χ2=0.105，P=0.745 ) 方面比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。

三、手术方法

1. 可膨胀髓内钉组：麻醉成功后，用外展架将患肢置于屈髋、屈膝外展位，牵引患肢复位骨折，G型臂透视确定骨折复位良好。常规消毒铺巾，于患侧股骨大粗隆近端做长约 5 cm 的纵向切口，钝性分离肌层，找到股骨大粗隆顶点，于顶点稍偏内侧置入导针。透视证实进针点及导针方向良好，然后用开口器开口；扩大股骨近端至 12 mm，置入主钉，调整髓内钉深度及前倾角，确保自瞄准器远端锁孔向股骨颈内置入的导针正位位于股骨颈中下 1 / 3，侧位位于股骨颈正中。用空心钻沿导针钻至距离股骨头关节面下 1.0～1.5 cm 处，测深后拧入合适长度的股骨头栓钉，再次透视确认骨折复位满意，向栓钉内注入生理盐水，膨胀压力不超过 1.2×107Pa，透视见钉干膨胀充分，以同样方式注水膨胀髓内钉主钉，压力不超过 7×106Pa，确认主钉充分膨胀，锁紧股骨头栓钉滑动限制器。在瞄准器引导下向股骨颈内置入 1 枚抗旋钉。

2. InterTan 组：麻醉完毕后，用外展架将患肢置于屈髋、屈膝外展位，牵引患肢复位骨折，G 型臂透视确定骨折复位良好。常规消毒铺巾，于患侧股骨大粗隆近端做长约 5 cm 的纵向切口，钝性分离肌层，找到股骨大粗隆顶点，于顶点稍偏内侧置入导针。大转子近端做纵形长约 5 cm 的皮肤切口，切开扩筋膜张肌，钝性分离肌肉组织，探及股骨大粗隆顶点，于大粗隆顶点略偏内侧处置入导针，透视证实正侧位上导针在股骨髓腔内位置满意后，开口钻开口、扩大髓腔、置入 InterTan 髓内钉主钉，调整好髓内钉的置入深度及前倾角，连接导向器，在其引导下向股骨头方向置入导针，透视确认导针在正、侧位上均位于股骨头正中；用空心钻沿导针钻孔，插入抗旋转杆，选择合适长度的组合钉，拧入组合螺钉主钉，取出抗旋转杆，拧入配套加压组合钉，在瞄准器引导下置入远端交锁螺钉。

四、观察指标

记录平均术中出血量、手术时间、术后下床时间、术后并发症、术后 Harris 评分；定期复查 X 线片：骨折愈合情况及有无头钉切出、髋关节内翻，股骨远端骨折等并发症；记录有无褥疮、肺部、尿路感染等并发症。

五、疗效评价标准

采用髋关节功能 Harris 评分进行疗效评价，总分 100 分，其中疼痛 44 分，步态 33 分、功能性活动 14 分、下肢无畸形 4 分、运动范围 5 分。

六、统计学处理

采用 SPSS 25.0 进行统计学分析，计量资料符合正态分布的采用±s表示，采用t检验进行组间对比，计数资料采用χ2检验进行组间比较；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均获 8～24 个月随访，平均 18.5 个月。膨胀钉组褥疮 2 例、尿路感染 2 例、肺部感染4 例，InterTan 组术后出现 1 例股骨远端骨折，差异有统计学意义 (P=0.0300 )。膨胀钉组术中出血量、手术时间明显少于 InterTan 组 (P=0.0310、P=0.0008 )；膨胀钉组术后下床时间晚于 InterTan 组，差异有统计学意义 (P=0.0006 )；术后 Harris 评分差异无统计学意义 (P=0.4090 ) ( 表 1 )。典型病例见图 1。

表 1 两组治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical effects between the 2 groups in the treatment of femur intertrochanteric fracture

讨 论

股骨粗隆骨折好发于老年人，以往非手术治疗病死率、致残率较高[5]；老年粗隆间骨折如治疗不及时或方法不当，患者长期卧床，会导致各种并发症；近年来髓内钉内固定正成为内固定的主流[6]。

以色列 Dise-O-Tech 公司研制的一种新型注水可膨胀髓内钉，是建立在普通股骨近端髓内钉基础上的，该髓内钉以压缩直径的形式插入髓腔。注水后依靠液压膨胀，从最小直径膨胀至患者髓腔直径，不受个体差异影响，从而避免了普通髓内钉直径选择不恰当导致的不良后果。充分膨胀后髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密接触，将应力分散于接触的整个骨干，组成一个矩形截面，固定后抗扭力、抗折弯力明显强于普通交锁髓内钉[7]。膨胀髓内钉完全膨胀后直径可达 16 mm，钉干变粗增加了接触面积，无须远端交锁即可获得良好的抗旋转与抗折弯能力，省略了手术操作步骤，明显缩减了手术时间及术中透视次数。可膨胀髓内钉股骨头栓钉在股骨头内膨胀，由最初的 8 mm 膨胀至 12 mm，可压缩周围骨质，使较为疏松的骨质更加致密，栓钉在股骨头内膨胀后增加了钉-骨接触面，栓钉的3 根纵向辐条，都有助于增加栓钉的抗扭转力[8]。

InterTan 髓内钉系统是新一代股骨近端髓内钉系统，在设计上有以下特点：( 1 ) 股骨颈内置入的联合交锁螺钉组合能在术中为骨折端提供即时旋转稳定性和线性加压作用。术中拧入拉力螺钉时，防旋刀片能维持股骨头的良好复位；置入拉力螺钉后取出防旋转刀片，拧入加压螺钉，加压螺钉拧入过程中通过联合交锁钉之间的螺纹，能有效地将旋转力转化为轴向加压力，可为骨折端提供 0～10 mm 的无旋转轴线加压。组合交锁钉在髓内钉头颈部组合成椭圆形结构，能够提供良好的抗旋转作用。负重过程中组合交锁螺钉的相互扣锁有效地防止了负重产生的双钉 Z 字效应，给患者更早的负重提供了坚强的内固定，大大减少了头颈的塌陷、短缩、内翻等术后并发症，特别在不稳定型股骨粗隆间骨折中显示出突出的优势[9]；( 2 ) 主钉近端的设计类似关节假体，使得钉体与髓腔更加匹配，更符合股骨近端的生物力学特点。

本研究中术中出血量及手术时间膨胀钉组少于InterTan 组，分析其原因主要为膨胀钉无须扩髓，远端无须再做切口进行锁定；另外膨胀钉更早的应用我科临床，手术医师对该器械操作更加熟练。

图 1 患者，男，77 岁，摔伤 a：术前左髋关节侧位 X 线片；b：术前骨盆正位 X 线片；c～d：术后复查 X 线片，骨折复位满意；e：术后 5 天患者步行器辅助下下地锻炼Fig.1 Male, 77-year-old, fall injury a： Preoperative left hip lateral position; b： Preoperative pelvic AP position; c - d： Postoperative X-ray showed the fracture reduction was satisfactory; e： 5 days after surgery, patients went down to exercise with walking apparatus

Knobe 等[10]在人尸体骨上的实验表明：InterTan的设计负荷人体生物力学特点，可以承受很高的循环负荷及 3.5 倍的人体重量，完全可以满足患者的日常生活。正是基于 InterTan 的组合螺钉的相互扣锁有效地防止了负重产生的双钉 Z 字效应，为患者早期负重提供了可靠保障。本研究中 InterTan 组患者下床明显早于膨胀钉组，从而避免了出现褥疮、肺部感染、泌尿系感染等卧床并发症。而膨胀钉组下床时间相对较晚，故术后褥疮、尿路、肺部感染等并发症较多。

InterTan 组出现 1 例股骨远端骨折，为术中安装远端瞄准装置时未完全安装到位，导致进行锁定时出现偏差，锁钉孔周围留下骨洞，下床锻炼扭伤后导致髓内钉远端股骨骨折，后更换长 InterTan，术后 3 个月骨折愈合。

综上所述，InterTan 髓内钉固定强度高，允许患者早期下床，术后并发症少；股骨近端膨胀髓内钉具有手术时间短、出血量少、创伤小的优势，更适合身体耐受能力差，骨质疏松的患者；髓内钉的选择须个性化，对于受伤前活动量大，且身体条件相对较好可耐受较长时间手术的患者首选 InterTan髓内钉；对于身体条件相对差的需要快速完成手术且骨质疏松严重的患者，膨胀髓内钉则更为合适。