经皮椎体成形术与保守治疗联合康复治疗对骨质疏松性椎体压缩骨折患者临床价值研究

丁磊 卢士学 张军 沙玉山 李俊

骨质疏松症是骨骼系统的一种慢性疾病，由于骨物质的不断丢失从而增加骨折的发生率。骨质疏松性骨折最常见部位是脊柱。由于我国的人口老龄化程度不断加重，骨质疏松性椎体压缩骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 在老年人群中的发病率逐年增高。一个 2010～2050 年人口模型预测报告指出由于人口老龄化原因，OVCF发病率将增加至 6 倍[1-2]。发病初期，OVCF 患者主要症状是腰背部疼痛不适而无法正常行走及生活[3]。随着 OVCF 自愈的进展会导致椎体后凸畸形，改变脊柱生物力学平衡，增加再次骨折风险甚至导致患者死亡[4]。OVCF 经典治疗方案为保守治疗，包括卧床休息、外固定支架、非甾体类镇痛药止痛和物理治疗。然而，长时间卧床治疗可能会导致许多并发症发生，临床较常见的为肌肉萎缩、臀部压力性溃疡、下肢静脉血栓形成，此外，由于缺乏锻炼会加重骨质疏松症。因此，在患者达到手术指征条件下，可以考虑开放性手术，但是老年患者全身麻醉潜在并发症不容忽视。经皮椎体成形术( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 最早被用于治疗椎体血管瘤。近几年成为一种治疗 OVCF 微创技术。其目的为减轻 OVCF 患者腰背部疼痛，减少并发症，维持椎体高度，预防椎体持续性塌陷。但是争议不断，最新的一项 Meta 分析指出，PVP 术后患者 6 个月慢性疼痛程度高于保守治疗患者，且保守治疗与 PVP 均无法减少 OVCF 患者相邻椎体骨折风险[5]。回顾性分析 2016 年 1 月至 2017 年 1 月，于我院接受治疗的 90 例 OVCF 患者的临床资料，探讨 PVP 与保守治疗联合康复治疗两种治疗方案治疗OVCF 患者的临床价值，旨在为临床提供借鉴和参考，现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 符合 OVCF 诊断标准，经X 线片、CT、MRI 等影像学检查确诊为 OVCF ( 椎体高度损失在 15%～80%，骨密度 T 评分＜-2.5 分 )；( 2 ) 年龄＞65 岁；( 3 ) 外伤史明确，损伤原因均为低暴力 ( 跌倒，弯腰等 )；( 4 ) 病史和体格检查显示背部和 ( 或 ) 腰部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限；( 5 ) 单节段椎体骨折；( 6 ) 知情同意；( 7 )本地居住人员，随访资料齐全。

2. 排除标准：( 1 ) 陈旧性压缩性骨折；( 2 ) 其它原因引起的病理性椎体骨折，如椎体肿瘤等；( 3 )腰椎神经功能缺损；( 4 ) 患有凝血功能障碍等手术禁忌证者；( 5 ) 认知功能障碍或依从性较差。

二、一般资料

本研究共纳入 90 例，其中 45 例行 PVP 治疗( PVP 组 )，45 例行保守治疗联合康复治疗 ( 对照组 )，两组临床资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05 )( 表 1 )。

三、治疗方法

1. 术前准备：患者入院后积极完善相关检查，通过腰椎影像学确定骨折部位及压缩程度，排除手术禁忌证，降低手术风险；常规备皮，术前 30 min预防性使用抗生素。

2. 手术方式：观察组患者行 PVP 治疗，具体方法为：手术操作均由两位经验丰富的本团队成员进行。患者取俯卧位，在胸下及髂嵴下放置软枕，使腹部悬空和脊柱过伸。静脉滴注 1.5 ml 咪达唑仑镇静。在 C 型臂机正侧位下确定伤椎位置及两旁椎弓根位置，穿刺部位及周围区域常规消毒铺单，根据患者耐受疼痛程度注射一定量的 1% 利多卡因注射于伤椎椎弓根皮下组织至骨膜，根据 C 型臂 X 线透视机正侧位成像结果，置入 11 号导针，钻入扩张导管，将丙烯酸骨水泥注入塌陷伤椎中，注入骨水泥量＜5 ml，术中需多次透视下观察骨水泥分布及充盈程度，若是出现骨水泥渗漏情况需立即停止注射骨水泥。当骨水泥完全聚合后，患者于手术监护室观察 1 h 确认生命体征平稳后返回病房，术后常规对症处理，包括消肿、止疼，术后 2 天可佩带腰围下床轻微活动。

表 1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the 2 groups

3. 保守治疗：对照组患者采取保守治疗联合康复治疗，具体方法如下：卧硬板床休息，轴线翻身，减少肢体活动量，行脊柱后伸型支具支撑固定，必要时口服止痛药。伤后 3 个月去除支具，诊断后 3 周于我院康复科开始康复治疗，具体方案如下：( 1 ) 15 min 骨折部位温热治疗；( 2 ) 在背部或腰椎处用 100 Hz 的干扰电流治疗 15 min；( 3 ) 在骨折部位以强度为 0.5～1.5 W / cm2进行超声波疗法20 min；( 4 ) 据患者腰背部耐受性，对腰椎筋膜进行伸展康复运动；( 5 ) 脊柱、腹部和臀部伸肌等长收缩锻炼。以上五项康复训练 1 周为一循环，康复治疗 3 周结束。两组均接受抗骨质疏松药物治疗，服用钙剂，包括碳酸钙 D3 片 ( 惠氏制药有限公司，国药准字 H10950029 )，口服，600～1200 mg / 天；骨化三醇软胶囊 ( 青岛正大海尔制药有限公司国药准字，H20030491 )，口服，0.25～0.5 μg / 天。

四、观察指标

1. 影像学评价：( 1 ) 骨密度评分测定：术前骨折相邻椎体骨密度采用双能 X 线骨密度测量仪 ( 美国，Hologic QDR4500 ) 测量，其上下相邻椎体平均数为椎体骨密度；( 2 ) 椎体高度测定：根据标准腰椎正侧位 X 线片量术测量矢状面 Cobb’s 角 [ 顶部椎体的上缘 ( 弯凹面的斜角最陡 ) 与弯曲底部椎体下缘间的夹角，画线应与椎体终板平行，测量两线相交所成的角即为 Cobb’s 角 ] 及伤椎椎体前缘高度比[ 高度比定义：骨折椎体前缘高度 / 上下相邻椎体前缘高度 ) / 2 ]；( 3 ) 骨水泥渗漏诊断标准根据术后第1 天腰椎正侧位 X 线片为准。

2. 指标评价：( 1 ) 疼痛比较：采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 量表评估两组患者术前，术后 1 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月及 1 年腰部疼痛程度，该量表满分 10 分，分数越高表示疼痛越重；( 2 ) 下肢功能比较：采用 Oswestry功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 量表评估两组患者术前、术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月及 1 年下肢功能，该量表满分 100 分，分数越高表示下肢功能越差；( 3 ) 生活质量比较：采用 QUALEFFO-41 ( quality of life questionnaire of the european foundation for osteoporosis，欧洲基金会骨质疏松生活质量问卷 ) 评估两组患者术后 1 年生活质量，该量表满分 100 分，分数越高表示生活质量越差。

五、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件进行数据统计，术前、术后3 个月、术后 6 个月 VAS 及 ODI 评分以±s表示，进行配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、PVP 组手术情况及并发症分析

PVP 组手术时间 30～60 min，平均 ( 32.68±11.58 ) min；术中出血量 2～10 ml，平均 ( 7.28±1.25 ) ml；骨水泥量 2～4 ml，平均 ( 3.41±0.68 ) ml；术后 8 例发生骨水泥渗漏，其中 6 例向椎体前缘渗漏，1 例上下终板渗漏，1 例少量椎体后缘渗漏，8 例骨水泥渗漏患者未出现临床症状，给予观察随访处理，典型患者影像学表现 ( 图 1、2 )。本组 90 例均获随访，随访时间 12～16 个月，平均( 13.26±3.67 ) 个月。随访期间两组患者均为未发生再次骨折，对照组患者 3 例出现下肢静脉血栓形成，5 例压力性溃疡，经对症处理均好转。

二、两组不同随访点 VAS 及 ODI 评分情况

两组术前 VAS 及 ODI 评分差异无统计学意义(P＞0.05 )。PVP 组术后 1 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月 VAS 评分均低于对照组且差异有统计学意义 (P＜0.05 )，术后 1 年比较两组 VAS 差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。PVP 组术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年 ODI 评分均低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

图 1 患者，男，67 岁 a～b：术前腰椎 MRI显示 L1 椎体新鲜压缩性骨折；c～d：术前腰椎正侧位 X 线片显示 L1 椎体压缩性骨折；e～g：透视下椎体定位、穿刺；h：术中操作；i～j：术中骨水泥注射；k：术后创伤；l～m：术后腰椎正侧位 X 线片Fig.1 Male, 67 years old a - b： Preoperative lumbar magnetic resonance imaging showed fresh compression fracture of L1; c - d： L1 compression fracture was shown on the anterolateral lumbar radiograph before operation; e - g： Vertebral positioning and puncture under fluoroscopy; h：Intraoperative operation; i - j： Intraoperative bone cement injection; k： Postoperative trauma; l - m： Postoperative lumbar spine radiographs

三、两组不同随访点椎体高度恢复情况

两组患者术前 Cobb’s 角、伤椎椎体前缘高度比差异无统计学意义 (P＞0.05 )。术后 1 个月、6 个月，PVP 组患者 Cobb’s 角低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，PVP 组患者伤椎椎体前缘高度比高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；两组患者术后 6 个月随访的 Cobb’s 角、伤椎椎体前缘高度比分别较术后 1 个月比较无明显变化 (P＞0.05 )( 表 3 )。

四、两组随访 1 年后生存质量情况

两组患者术前 QUALEFFO-41 评分差异无统计学意义 (P＞0.05 )，随访至 1 年时，PVP 组患者 QUALEFFO-41 评分低于对照组 ( 41.23±6.85vs.52.48±7.24，t=7.571，P=0.000 )。

讨 论

据统计，仅在中国有 OVCF 患者 4449 万，且每年新发椎体骨折 181 万[1]。OVCF 患者腰背部持续疼痛和活动受限是最突出的临床症状，临床医师无论是采取保守治疗还是手术治疗，治疗的目的是缓解临床症状，改善患者生活质量[6]。保守治疗避免手术操作创伤，通过卧床休息、外固定支架来避免椎体骨折进一步压缩，在一定程度上缓解临床症状[7]。本研究中对照组患者疼痛及下肢功能在随访过程中不断缓解及改善，表明保守治疗方案在临床具有实践性。近年来，PVP 在临床逐渐开展。通过骨水泥对椎体骨折区域进行加强和固定，保证伤椎有足够的生物强度，维持脊柱生物学力线。但上胸椎压缩比 ≥ 50%，腰椎压缩比 ≥ 75% 是 PVP 禁忌证，因此无法普遍适用于 OVCF 患者[8]。

图 2 患者，男，69 岁 a～b：术前腰椎正侧位 X 线片显示 L1 椎体压缩性骨折；c～d：术后 2 周腰椎正侧位 X 线片显示骨水泥弥散良好，椎体无明显变化；e～f：术后 1 年腰椎正侧位片，骨水泥弥散良好，椎体高度良好Fig.2 Male, 69 years old a - b：Preoperative lumbar vertebral compression fracture was shown on anterolateral X-ray films; c - d： Posterior and lateral X-ray films of lumbar vertebrae showed good cement dispersion and no significant changes in vertebral body 2 weeks after operation; e - f： Positive and lateral X-ray films of lumbar vertebrae 1 year after operation showed good cement dispersion and good vertebral height

表 2 两组不同随访点 VAS 及 ODI 评分比较 (± s )Tab.2 VAS and ODI between 2 groups at different follow-up points(± s )

表 2 两组不同随访点 VAS 及 ODI 评分比较 (± s )Tab.2 VAS and ODI between 2 groups at different follow-up points(± s )

项目 PVP 组 ( n=45 ) 对照组 ( n=45 ) t 值 P 值VAS术前 7.25±2.52 7.28±2.49 0.056 0.955术后 1 天 4.83±2.35 7.22±3.41 3.871 0.000术后 1 周 4.36±2.14 6.74±2.64 4.698 0.000术后 1 个月 3.86±1.34 6.14±2.64 5.166 0.000术后 3 个月 3.62±1.42 4.48±2.04 2.321 0.023术后 6 个月 3.72±1.53 4.31±1.24 2.013 0.048术后 1 年 2.12±0.99 2.23±1.04 0.514 0.607 ODI术前 77.01±8.63 76.25±8.71 0.416 0.679术后 1 周 64.88±8.66 75.68±8.68 5.909 0.000术后 1 个月 45.76±8.24 73.44±8.17 15.698 0.000术后 3 个月 41.22±6.42 69.15±8.28 17.881 0.000术后 6 个月 40.65±7.63 61.28±7.94 12.572 0.000术后 1 年 31.52±8.22 42.68±9.42 5.988 0.000

在本次研究中 PVP 展现了迅速缓解 OVCF 患者腰背部疼痛症状的优势，同样也具有改善下肢功能的优势。值得注意的是，两组患者疼痛程度及下肢功能改善均集中在短期随访点的 3 个月中，笔者认为这与骨折愈合的时间相关，一般情况下骨折愈合时间约为 3 个月；两组患者腰背部疼痛症状在术后 3 个月之后的随访期间改善程度较缓慢，在术后1 年时，两组患者腰背部疼痛程度无差异性，表明无论保守治疗还是 PVP 治疗，二者方案在缓解疼痛症状上远期效果相当。而目前研究 PVP 能迅速缓解疼痛机制尚不清楚，可能涉及以下原因[9-10]：( 1 )骨水泥注射可以改善脊柱生物力学特性，修复微骨折，减少骨折碎片的微小迁移，从而减少对疼痛神经末梢刺激。因为在骨质疏松症患者骨小梁间距增加，骨水泥可以进入椎体增加的间距中，使椎体强度增强可有效防止椎体再次压缩。( 2 ) 骨水泥热效应——骨水泥聚合反应，其峰值温度在 52°～93° 之间，可能导致周围组织坏死，并破坏神经末梢，进而减轻疼痛。( 3 ) 化学效应-骨水泥有其自身的细胞毒性作用，与骨水泥热效应机制相似。在笔者的经验中，学者只关注 PVP 缓解疼痛优势，而忽略了对椎体高度的影响。Andrei 等[11]采用 CT 体积测量方案探讨 PVP 与保守治疗对椎体体积变化的影响，术后 6 个月及 12 个月，PVP 治疗患者椎体体积为 21.27 cm3、21.26 cm3，保守治疗患者椎体体积为20.04 cm3、18.45 cm3，他们认为 PVP 可以预防脊柱侧凸发生。而在本次研究中，也证实了上述观点，PVP 组患者术后 1 个月、6 个月的 Cobb’s 角、伤椎椎体前缘高度比改善程度优于对照组。对于 PVP 恢复椎体高度的机制可能是因为在 PVP 治疗前通过俯卧位改善患者椎体高度，注射骨水泥可以维持这种椎体高度恢复的状态，此外，骨水泥在病变处形成凝固团块，支撑骨折所造成的支撑力下降，纠正脊柱畸形[12]。

表 3 两组不同随访点椎体高度恢复情况 (± s )Tab.3 Recovery of vertebral height between 2 groups at different follow-up points (± s )

表 3 两组不同随访点椎体高度恢复情况 (± s )Tab.3 Recovery of vertebral height between 2 groups at different follow-up points (± s )

注：a较术前比较，P＜0.05Notice: aCompared with pre-operation, P ＜ 0.05

项目 PVP 组 ( n=45 ) 对照组 ( n=45 ) t 值 P 值Cobb’s 角 ( ° )术前 22.41±3.11 22.35±3.14 0.091 0.928术后 1 个月 11.24±4.39a 15.23±5.25a 3.911 0.000术后 6 个月 10.46±3.98a 15.41±4.71a 5.385 0.000伤椎椎体前缘高度比 ( % )术前 58.67±7.12 57.35±7.28 0.870 0.387术后 1 个月 85.29±9.67a 67.67±7.68a 9.572 0.000术后 6 个月 84.36±8.67a 66.81±6.31a 10.623 0.000

PVP 最常见并发症是骨水泥渗漏，本次 PVP 组中发生 8 例骨水泥渗漏现象，发生率 17.7%。骨水泥渗漏最重要的 2 个因素是骨水泥特性与骨折严重程度，特别是注入骨水泥体积及黏度[13]。因此，外科医生必须准确评估伤椎高度恢复和维护所依赖骨水泥体积多少，尽可能减少骨水泥渗漏的发生。根据笔者的经验，胸椎骨水泥的安全体积＜3.5 ml，腰椎中＜4 ml。本次 PVP 组骨水泥平均体积 ( 3.41 ±0.68 ) ml。于学忠等[14]学者分析了 121 例 OVCF 患者经 PVP 治疗发生骨水泥渗漏的危险因素，共出现 18 例骨水泥渗漏患者，发生率 14.9%，笔者认为从三方面解释了骨水泥渗漏发生原因：( 1 ) 骨水泥渗漏与椎体骨折位置、骨水泥注入过早、骨水泥注入量较多有关；( 2 ) 术者穿刺操作技术；( 3 ) 骨水泥渗漏与椎体内的血管分布相关。因此，术者根据术前影像学表现设计穿刺路径，掌握骨水泥的注入时机，联合 C 型臂 X 线透视机缓慢注射，最大限度减少骨水泥渗漏发生。此外，术后 1 年，PVP 组患者 QUALEFFO-41 评分低于对照组 ( 41.23±6.85vs.52.48±7.24，t=7.571，P=0.000 )，表明 PVP 可以改善患者生活质量。

综上所述，PVP 治疗老年 OVCF 的患者，可以早期迅速缓解疼痛，改善下肢功能，提高生活质量；此外，PVP 可以早期干预、减缓脊柱后凸进展。掌握 PVP 手术指征治疗 OVCF 患者是一种值得推广的治疗方案。