不典型房室文氏阻滞引起的Lorenz-RR散点图图形的分离现象及特征性心电瀑布图一例

2019-07-01王黎马兰向晋涛

中国心脏起搏与心电生理杂志 2019年3期

王黎马兰向晋涛

二度房室传导阻滞(AVB)通常分为两型，伴有文氏现象的第二度AVB为二度Ⅰ型AVB,心电图表现为PR间期逐渐延长，呈进行性缩短，最后发生R波(QRS波)脱漏，RR间期呈进行性缩短；不伴文氏现象的第二度AVB为二度Ⅱ型AVB,心电图表现为突然的R波脱漏，而没有PR间期的逐渐延长或RR间期的进行性缩短。以上是典型的两型二度AVB的心电图表现，笔者遇到一例不典型的二度AVB,报道如下。

患者女性，51岁。因“活动后心悸2年余”就诊，体格检查及其它辅助检查均未见明显异常，临床诊断：高血压病。患者就诊于安徽医科大学第二附属医院行动态心电图检查，采用深圳博英医疗仪器科技有限公司生产的动态心电图记录仪记录24 h动态心电图。24 h总心搏数为92 537次，最慢心率63次/分，最快心率126次/分；平均心率78次/分。24 h的时间RR间期(t-RR)散点图如图1所示，在20：17：25时至03：22：54时，患者的主导节律变异性小(曲线无毛刺)，主导节律之上还有2层散点分布构成的“线段”，对其含有3条“线段”的散点的t-RR散点图“刷灰”，其生成的相应Lorenz-RR散点图如图2所示，散点图呈7分布；其中①与②，③与④，⑤与⑥相邻且彼此分离。将图2中7处分布的散点团块分布采用逆向技术逆向的片段心电图见图3。散点图团块之所以两两分离，以及团块⑦偏离45度线均由PR间期“跳跃”性改变(延长或缩短)所致，似乎提示有“房室结双径”的存在可能。心电图的诊断应有：Ⅰ度AVB、Ⅱ度Ⅰ型AVB;PR间期的跳跃性延长。跳跃现象主要发生在文氏周期的第一个PR间期与第二个PR间期之间(差值较大)，表现为两种PR间期形式：短PR“快径”，长PR“慢径”，此心电现象似乎也支持“双径路”。因Lorenz-RR散点图只是显示了RR间期的变化，不能反映P波或PR间期的动态变化，因此，笔者采用心电瀑布图[1]观察P波分布以及PR间期的变化，如图4所示。图4呈现了短PR间期、长PR间期、长短PR间期的交替变化，以及RR间期的变化，似乎也支持“房室结双径”，但笔者同时发现短PR间期与长PR间期也可以“平滑”连续的过渡，如图5所示，P波带有时呈波浪状，从波浪处逆向出的片段心电图亦显示了典型的文氏现象，此似乎并不支持房室结存在两条径路。

在中间段(大约20:00～03:30)曲线变得较光滑整洁，且有3层的散点分布

散点团块呈7分布，其中有两两分离，⑦偏离45°线

图2患者图1中3层散点分布(刷灰部分)相对应的Lorenz-RR散点图

图中暗兰色的竖条所指的R波前后的RR间期分别为横、纵坐标形成的点(3搏2周期构成为1个散点)，即所指相应来源于团块区域的散点，表明②与①、④与③、⑥与⑤的分离是由前一R波之前短的PR造成前一RR间期跳跃延长之故，⑦与45°线偏离是由短的PR造成前一RR间期变短或者是3搏2周中的第1个R波延迟发生之故

图3患者图2中7分布的团块相对应的片段散点图

讨论采用房室结双径可解释房室结折返性心动过速(AVNRT)和“一拖二”(一个心房波引起两个心室波)现象，但目前尚无解剖形态学依据证实房室结存在彼此独立的2条径路，认为双径是房室结功能纵向分离的结果。目前判定存在房室结双径的依据有：①PR跳跃性延长(>60 ms);②出现心房回波；③有心动过速发生；④有“一拖二”现象。但是单有PR跳跃性延长，而无其他证据，是否可判定房室结双径应该是值得思考的问题。本例长PR间期或者是经“慢径”传导主要发生在夜间(20:17:25～03:22:54)，且有典型的文氏现象，可诊断Ⅱ度Ⅰ型AVB;但短PR间期(经“快径”传导)只发生在一个长RR间期(P波脱漏引起)之后，这是因为在长的RR间期中，房室结得到了充分恢复时间，故室搏脱漏后的第一个室上性激动传导最快，故PR间期最短[2]，这时好像不需要采用室上性激动经快径下传解释其现象。笔者通过心电瀑布图观察，惊奇地发现该患者有的时候短PR与长PR间期可以平滑而连续的过渡，说明所谓的“快径”和“慢径”为一条径路，可能只不过大部分的时间为在一条径路中呈跳跃性传导变化，此可能与房室结结构中的传导纤维呈网络状有关[3]，或是与房室结内的传导纤维的功能状态有关。该患者有高血压病，且此现象发生在夜间迷走神经张力高时，而此时患者的心率变异性较小(t-RR散点图曲线呈平整形)，而正常人夜间心率变异性较大，再加上脱漏后节律突然变长，这些外在因素可能影响交感和副交感神经的平衡，造成了房室结传导速度的变异性大。

施冰等[4]对18例食管调搏术有P2R2(在S1S2刺激的基础上，加S2刺激)，有跳跃现象(≥50 ms)的患者，进行电生理刺激诱发心动过速，有5例诱发AVNRT，当使用阻滞自主神经的药物(阿托品和心得安)后，再行电生理检查，14例跳跃现象消失，4例仍有跳跃现象；原5例能诱发AVNRT的患者，3例“房室结双径”消失且不再能诱发AVNRT。说明植物神经性的张力与跳跃性传导或房室结双径的呈现有关，本例发生跳跃性传导的发生具有时间相关性，与自主神经张力状态有关。

Rosen等[5]提出房室结双径传导是不典型文氏现象的原因之一，国内庄亚纯[6]也观察了“房室结双径传导与文氏现象”似乎也支持房室结双径传导是不典型文氏现象的原因，但他们观察的只是片段心电图，没有观察长时间大数据的心电图表现；本例单从Lorenz-RR散点图的分离及片段心电图上看，用房室结双径解释不典型文氏现象没有问题，但患者24 h的长程心电图中既没心动过速发生，也没心房回波出现，亦没“一拖二”现象，是否一定为双径值得怀疑？笔者采用心电瀑布图观察发现短的PR与长的PR可以平滑连续过渡，说明其为一条路径。同一患者，从整体观和联系的观点上看，应该采用一元论解释，此例如用“双径路”解释不典型的文氏现象，似乎不太恰当。