脑脊液维生素D 结合蛋白在脑膜炎中的水平及对临床治疗效果的影响

刘志敏 吴毅 梁仔

维生素D 结合蛋白（vitamin D binding protein，VDBP）是肝脏产生的一种多功能的急性反应蛋白，在血浆中循环，对维生素D 代谢运输起到重要作用，在人体中的水平可以根据不同的条件变化[1-4]。早年研究认为，VDBP 的功能主要是起到肌动蛋白的封闭和调节免疫反应的功能[5-6]。目前有研究表明脑膜炎患者脑脊液和血清的VDBP 水平均显著高于健康人及其他神经系统疾病患者（包括脑肿瘤、癫痫、运动神经元疾病、脑积水、烟雾病、帕金森病），并且作为脑膜炎的诊断指标时具有较好的敏感度和特异度，因此，VDBP 对于脑膜炎患者有着重要的临床意义[7]。本研究对VDBP 在脑膜炎中的变化及临床意义进行探讨，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择自2016 年6 月至2019 年6 月凤岗医院、南海区人民医院、广东医科大学附属廉江医院收治的107 例（凤岗医院47 例，南海区人民医院28 例，广东医科大学附属廉江医院32 例）脑膜炎患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄为3 个月～70 岁；（2）诊断明确的脑膜炎患者（包括病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎）；（3）患者及家属知情同意。排除标准：（1）合并颅脑其他疾病，如脑外伤、肿瘤、脑血管病变、神经功能疾病等；（2）有内分泌系统疾病、代谢性疾病、恶病质；（3）有精神性疾病；（4）研究期间出现不适合继续研究的情况或病情变化；（5）自动要求退出或者有失访的情况。本研究经过3 家医疗机构卫生伦理委员会审核批准，不存在伦理争议及利益冲突。

二、分组与比较方式

不同病理类型脑膜炎患者根据VDBP 的水平进行排序，计算其四分位数P75 及P25，将P75 及以上水平的认定为VDBP 高水平组患者，P25 及以下的认定为VDBP 低水平患者。然后各病理类型脑膜炎内比较VDBP 高水平和低水平患者之间的各项研究指标。

三、脑脊液的收集及VDBP 的检测方法

通过腰椎穿刺法收集的脑脊液5～10 mL，迅速转移至冰上放置，然后离心机1200 r/min、有效离心半径15 cm、4℃离心10 min，收集并转移上清液至新的收集管内，-80℃冰箱储存备用。采用人脑脊液VDBP ELISA 定量检测试剂盒（上海心语生物科技有限公司）检测VDBP 水平。具体步骤：加入样品和标准品，37℃反应30 min，洗板5 次，加入酶标试剂，再次37℃反应30 min 后，洗板5 次，加入显色液A、B，37℃显色10 min，加入终止液，酶标仪读取OD 值。

四、研究指标

临床指标包括治疗起效时间、临床疗效、不良事件、并发症，随访观察期6 个月。

1.起效时间及治疗疗效：临床疗效评价标准包括开始起效的时间及治疗后第4 周时的疗效情况。起效时间为患者临床症状及体征、脑脊液检查开始出现好转时的时间。患者临床症状和体征每12 小时评估1 次，脑脊液每24 小时评估1 次。疗效情况根据患者临床症状和体征（发热、头痛、脑膜刺激征、意识障碍）、脑脊液检查（白细胞数、蛋白质、葡萄糖、氧化物）来评价患者的治疗效果。具体标准如下：当脑脊液检查未见异常、临床症状和体征消失，为治愈；临床症状明显好转，且脑脊液有3 项指标恢复正常，为显效；临床症状有所好转，且脑脊液有2 项指标恢复正常，为有效；临床症状及脑脊液指标均未见好转，为无效。临床效果从“治愈～无效”分别赋值“4～1”。

2.不良事件：包括患者死亡、感染性休克、器官衰竭（肾、肝、肺）手术干预。以次数计算。

3.并发症：包括有脑积水、颅内积脓、癫痫发作、听力减退或丧失、脑室管膜炎、脑血管意外、脓毒血症等。

五、统计学分析

采用SPSS23.0 软件对实验数据进行统计学处理。脑脊液VDBP 水平等计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用独立样本t 检验；不良事件、并发症等计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、脑膜炎患者的基本信息

纳入研究的107 例脑膜炎患者，其中病毒性脑膜炎26 例、细菌性脑膜炎63 例，结核性脑膜炎18例，基本信息见表1。

二、脑膜炎患者脑脊液VDBP 水平及特征

病毒性脑膜炎患者VDBP 平均水平（3.87±1.19）μg/mL，细菌性脑膜炎患者VDBP 平均水平（3.23±0.98）μg/mL，结核性脑膜炎患者VDBP 平均水平（4.02±1.40）μg/mL，细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎间差异有统计学意义（t=2.628，P=0.010），细菌性脑膜炎与结核性脑膜炎间差异有统计学意义（t=2.726，P=0.008），且3 组间VDBP 水平差异有统计学意义（F=5.275，P=0.007）。病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎患者VDBP 水平的四分位数P25 分别为3.20、2.30、3.05 μg/mL，四分位数P75 分别为4.83、4.00、4.88 μg/mL。病毒性脑膜炎种VDBP高水平组6 例，低水平组8 例；细菌性脑膜炎种VDBP 高水平组18 例，低水平组17 例；结核性脑膜炎种VDBP 高水平组4 例，低水平组4 例。各组内高水平组和低水平组患者的年龄、性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 脑膜炎患者的基本信息

三、VDBP 不同水平组患者各项临床指标比较

VDBP 高水平组患者平均起效时间（4.82±1.46）d长于VDBP 低水平组（3.75±1.19）d，临床疗效的平均秩次（60.33）低于VDBP 低水平组（88.50），不良事件发生率（64.29%）、并发症发生率（57.14%）高于VDBP 低水平组（24.14%、24.14%），差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

讨论

VDBP 是一种具有转运维生素D 代谢物、肌动蛋白隔离、调节免疫应答等多种功能的蛋白[8-9]。VDBP 主要在肝实质细胞中合成，也可在肾脏、睾丸、卵黄囊和腹部脂肪中合成[10～13]。现有研究已经证实VDBP 是在大鼠下丘脑中合成的[14]。VDBP 也存在于人类脑脊液中，尽管目前还不清楚VDBP 是否在脑脊液中合成。有研究指出，脑脊液中的VDBP 对多发性硬化症、阿尔茨海默病、神经肿瘤等神经系统疾病进展有重要的影响[15-17]。

目前，脑脊液中的VDBP 与脑膜炎的相关研究较少，本研究检测了脑膜炎患者中VDBP 的含量，数据显示，不同脑膜炎类型间患者脑脊液VDBP 水平差异有统计学意义。查阅国内外文献，Lee 等[7]对VDBP 在脑膜炎中异常表达进行了报道，结果显示脑膜炎患者脑脊液VDBP 水平显著升高，其中病毒性脑膜炎患者（13 例）脑脊液VDBP 含量为（3.47±1.43）μg/mL，细菌性脑膜炎患者（3 例）脑脊液VDBP 含量为（1.87±1.52）μg/mL，而结核性脑膜炎患者 （仅1例）脑脊液VDBP 含量为3.76 μg/mL。与之相比，虽然数据有所差异，但本研究也表现出了类似的特征，脑膜炎中以结核性脑膜炎患者脑脊液中VDBP 的含量最高，其次为病毒性脑膜炎，细菌性脑膜炎最少。相比较于目前相似研究，本研究中的病例数量更多，数据更具有说服力。同时，Lee 等[7]研究还提出了脑脊液VDBP 水平诊断脑膜炎的最佳截止值为1.96 μg/mL，在ROC 分析中，脑脊液VDBP 水平的截止值显示很好的诊断性能，灵敏度为82.4%，特异性85.9%，AMC 为0.875，认为脑脊液VDBP 可能是诊断脑膜炎的一个生物标志物[7]。笔者认为，由于目前尚不清楚VDBP 是否在脑脊液中合成，并且也还不清楚VDBP 的产生是否与脑膜炎致病菌有关，同时Lee等[7]研究中的脑膜炎纳入病例数较少，含量最高的病例为单病例检测所得，因此VDBP 是否能作为生物标志物尚不能定论。但脑脊液VDBP 的含量与临床治疗相关指标的关系具有较好的研究价值，本研究发现，与VDBP 低水平组患者比较，VDBP 高水平组患者所需的起效时间更长，治疗后第4 周时的临床疗效更差，不良事件和并发症发生率均更高，差异均有统计学意义。目前虽然尚不清楚VDBP 的产生与脑膜炎发病及病理类型的因果关系，以及脑脊液中VDBP 增高是如何导致患者的治疗起效时间延长，但VDBP 的含量与临床相关指标可能存在特殊性的关系，对疾病的发展和事件的预测有一定的参考价值。

表2 VDBP 不同水平组患者各项临床指标比较

综上所述，脑膜炎患者中脑脊液VDBP 含量越高，患者治疗起效时间越长，疗效越差，且出现不良事件和并发症的概率更高，可以作为一个指导临床治疗和不良事件预防的参考指标。