早发型重度子痫前期患者终止妊娠方式、时机及对母婴结局的影响

段杨平 田兆华 李 梅 贾晓慧 苗凤台

河南省郑州市人民医院(450000)

重度子痫前期是临床常见的妊娠期特发性疾病，严重危害孕产妇及围产儿的生理健康[1]。早发型重度子痫前期为重度子痫前期的特殊类型，早发型与晚发型划分目前存在一定争议，有人认为孕32周，但也有学者从早产儿预后与存活方面考虑认为孕34周[2-3]。终止妊娠是治疗子痫前期的有效手段，但合理选择终止时机与分娩方式，以改善母婴结局是产科研究热点课题。为此，本研究对早发型重度子痫前期患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年5月—2018年5月在本院产科分娩的早发型重度子痫前期患者86例作为研究对象，均符合参考文献[4]诊断标准：血压≥160/110mmHg；随机尿蛋白为≥++，或24h尿蛋白≥2.0g；血小板<100×109/L；血清肌酐>106umol/L；血乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高；持续性上腹不适，头痛，或其他脑神经障碍。以妊娠34周前发生的为早发型重度子痫前期。排除合并肝脏疾病、慢性肾炎、慢性高血压、糖尿病、肾病等基础疾病者。根据终止妊娠孕周的不同分为3组。

1.2 治疗方法

所有患者入院后，常规行血压、血糖等检查，根据胎儿及孕妇情况实施个体化期待治疗：提供安静的休养环境，避免强光刺激，保证充足睡眠，间断性吸氧，必要情况下可应用地西泮镇静；静滴硫酸镁以解痉；使用硝苯地平缓释片进行降压，降压效果不理想者静脉应用尼卡地平；对伴有严重低蛋白血症者静脉补充白蛋白；全身水肿者应用呋塞米；应用糖皮质激素地塞米松以促胎儿成熟；胎儿生长受限者，间断吸氧，静脉补充营养液。治疗期间，密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量、腱反射情况，注意观察患者症状变化，每天进行胎动计数、无应激试验。每周进行2次凝血功能、血常规、肝肾功能及尿蛋白定量检测。经期待治疗后疗效不显著或发生严重母儿并发症时，及时终止妊娠。终止妊娠指征：重度子痫前期经期待治疗24～48h仍无明显好转；孕周>34周；孕龄不足34周，但已发生胎盘功能减退，胎儿已成熟；孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2h，可考虑终止妊娠；治疗期间病情持续进展，出现子痫先兆症状(如视物模糊、持续性严重头痛等)、肺水肿、弥散性血管内凝血、右上腹疼痛、胎盘早剥HELLP综合征、肾功能不全、进行性羊水减少、胎心基线变异消失、重度变异减速或反复出现晚期减速、胎儿体重近1～2周内无增长、脐动脉舒张期末返流或缺失。

1.3 观察指标

记录各组发病孕周、终止妊娠孕周、期待治疗时间、入院血压、终止妊娠时血压、入院24h及终止妊娠前24h尿蛋白定量；分娩方式、新生儿体重、妊娠结局、围产儿结局(胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、围产儿死亡、新生儿窒息)等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

<32周组(终止妊娠<32周)30例，年龄(27.5±3. 6)岁，产次(1.2±0.3)次，孕次(1.8±0.6)次；32～33周组(终止妊娠32～33周)27例，年龄(28.0±4.1)岁，产次(1.2±0.4)次，孕次(1.8±0.5)次；34周组(终止妊娠≥34周)29例，年龄(27.9±3.9)岁，产次(1.3±0.4)次，孕次(1.8±0.7)次。3组比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床情况

发病及分娩平均孕周<32周组<32～33周组<34周组，3组间有差异(P<0.05)；期待治疗时间32～33周组最长(P<0.05)，但<32周组与34周组比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组临床情况比较

2.3 孕期并发症

34周组孕期并发症总发生率略高于另外两组，但组间比较均未见统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.4 围产儿结局

新生儿出生体重<32周组为(1128.6±110.6)g，32～33周组为(1718.5±151.7)g， 34周组为(2206±233.9)g，组间存在差异(P<0.05)。3组胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、胎儿窘迫发生率比较无差异(P>0.05)，围产儿死亡率、新生儿窒息发生率 34周组最高(P<0.05)，而另外两组无差异(P>0.05)。见表3。

表2 各组孕期并发症发生率比较[例(%)]

表3 各组围产儿结局比较[例(%)]

2.5 分娩方式

86例重度子痫前期患者，经剖宫产分娩52例，经阴道分娩34例。两组胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内发生率比较无差异(P>0.05)，胎儿窘迫、围产儿死亡、新生儿窒息发生率剖宫产组均低于阴道分娩组(P<0.05)。见表4。

表4 不同分娩方式围生儿结局情况[例(%)]

3 讨论

重度子痫前期根据患者发病时间可分为早发型与晚发型两类[5]。对于早发型重度子痫前期的界定临床尚有争议，但多数学者认为应将34孕周前发生界定为早发型重度子痫前期，故本次研究参照了此标准。终止妊娠是治疗早发型重度子痫前期唯一有效的手段，时机选择将直接影响到围生儿结局[6]。国外有报道显示，早发型重度子痫前期患者再次妊娠发生本病的风险较高，且程度会明显加重，所以把握好本次妊娠机会十分关键，在确保母体安全前提下实施期待治疗。期待治疗可尽量延长妊娠时间，有助于提高围生儿生存率。通常对于不足32孕周的早发型重度子痫前期患者，若生命体征稳定，蛋白尿、血压及自觉症状无进行性加重，胎儿情况良好，可采取对症处理措施，使用糖皮质激素以促胎肺成熟，在密切监测患者及胎儿情况基础上，尽量延长孕周；对33～34孕周患者，可在密切监测患者及胎儿生命体征情况下，采取扩容、利尿、 解痉、镇静等对症措施，应用糖皮质激素促胎肺成熟；对妊娠>34周患者，由于胎肺基本成熟，此时分娩发生新生儿缺氧缺血性脑病、肺透明膜病、新生儿窒息等并发症的风险较低，应采取终止妊娠，以获得最佳的母儿结局。关于早发型重度子痫前期期待治疗时限，国外有研究认为[7]，治疗延长10～15d，围生儿结局可得到明显改善，孕妇并发症发生率未明显增多。但也有学者认为延长孕周可能增加重度子痫前期患者的并发症发生风险，建议积极终止妊娠，以减轻对孕妇损害。

本次研究结果显示，<32周组围产儿死亡率及新生儿窒息发生率最高，孕期并发症发生率3组间未见统计学差异，表明随着孕期的延长，患者围生儿的死亡风险及新生儿窒息发生率降低，孕期并发症发生率并不显著。说明在充分考虑孕产妇安全，合理评估胎儿前提下，尽量延长妊娠时间可有效减少围生儿死亡及新生儿窒息发生风险。这一结果符合目前多数文献报道[8-9]的建议，即早发型重度子痫前期患者达到34孕周，建议终止妊娠。34孕周后，随着孕周增加，胎盘缺氧缺血加重，胎儿宫内窘迫发生率升高，过分延长孕周反而对母儿预后不利。高血压是早发型重度子痫前期患者的主要体征，严重时可引起孕妇脑部小动脉痉挛，造成脑组织缺血坏死，损伤血管壁，引起血管破裂出血甚至还会诱发心衰；另外还会使胎儿缺氧，导致胎儿生长受限，重度缺氧还会造成围产儿死亡。因此，对于早发型重度子痫前期患者，临床必须采取积极的血压监测与控制措施。本研究患者终止妊娠时血压水平与入院时比较未见差异，表明住院期间通过积极降压、解痉治疗获得了较为满意的降压效果，从而满足期待治疗要求。

关于早发型重度子痫前期患者终止妊娠的方式，临床认为应根据患者病情、孕周、胎儿大小等情况，综合评估选择合理的分娩方式。对于孕周不足32周，胎儿窘迫，宫颈成熟度评分不满意，或伴有其他产科指征的重度子痫前期孕妇，应当尽快行剖宫产。从国内目前的新生儿救治水平来看，对妊娠不足28周者，由于围生儿存活率较低，采取阴道分娩方式终止妊娠能最大限度减少对孕妇的伤害，对无肝肾功能损害者可实施药物引产。对孕28～36周患者，因重度子痫前期患者多数宫颈条件不成熟，综合考虑胎儿及母体因素，行剖宫产更好。本次研究剖宫产组的胎儿窘迫、围产儿死亡、新生儿窒息发生率均低于阴道分娩组。与国内多篇文献报道[10]结论相符。这是因为与阴道分娩比较，剖宫产更加快捷、迅速，能有效减少宫缩疼痛刺激，避免产妇因疲劳、精神紧张等因素引起血压骤升。另一方面，剖宫产术采用的硬膜外麻醉能够阻断相应节段的交感神经节，降低血压水平，避免高血压危象发生，同时也能减轻疼痛，且不会对新生儿产生呼吸抑制作用，安全性较高。

综上所述，早发型重度子痫前期患者在条件允许情况下，应在密切监测患者及胎儿情况下尽量延长妊娠时间，适时终止妊娠，而孕34周终止妊娠可获得较好的母婴结局。 合理采取剖宫产方式对于降低围产儿死亡率及新生儿窒息发生率有较好效果。