孕早期营养干预对妊娠期糖尿病高危妇女糖脂代谢及胎儿预后的影响

傅 铮 乔玉芳 林奉森 朱香清 冯 霖

福建医科大学附属宁德市医院(352000)

妊娠期糖尿病(GDM)为孕期常见并发症，发生率约1%～14%[1]。研究显示，早期筛查和积极干预治疗GDM对改善母婴结局具有重要价值，但常规诊断GDM的手段为孕24～28周开展口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，在孕32周前对GDM和妊娠期糖尿量受损(GIGT)孕妇开展运动、饮食及药物干预等，但此时干预治疗效果并不理想[2]。第四次国际GDM工作会议总结中建议，在孕初期应开展GDM危险因素评估，对高危孕妇开展早期筛查并尽早开展营养干预可能临床获益更大[3-4]。因此，本研究前期开展GDM高危孕妇筛查，针对高危GDM孕妇在孕早期即开展营养干预，观察了干预后GDM发生率、孕期相关情况及胎儿预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—6月于孕早期(12周前)在本院建卡的高危GDM孕妇264例作为研究对象。根据参考文献[5]定义为高危GDM孕妇。纳入标准：①具有至少1项GDM危险因素；②单胎、头位妊娠；③配偶身体健康且生殖系统正常；④文化程度在初中及以上，能够配合临床干预和评估。排除标准：①多胎妊娠者；②既往不孕症病史；③合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍者；④具有慢性全身性疾病史者(慢性高血压、轻度哮喘除外)；⑤已确诊为糖尿病者；⑥难以配合临床干预，或建档后8周内干预依从性或实际执行力不足者；⑦具有视听功能障碍、语言交流障碍、精神障碍者；⑧临床资料不全者。本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有孕妇本人均知情同意并签署了知情同意书。

1.2 干预方法

根据孕妇自愿原则分为对照组，单纯实施常规产前检查、孕期监测及健康教育。观察组，在常规产前检查、孕期监测及健康教育基础上，于孕早期开始个体化营养干预。均常规建立健康档案，教会孕妇掌握血糖自我监测方法、孕期合理作息与运动技巧，鼓励坚持少食多餐。孕24～28周诊断为GDM者，实施糖尿病饮食指导及运动疗法，如干预2周仍无改善则启动胰岛素治疗；非GDM者继续常规妊娠期保健。观察组在常规基础上，在建档后即启动个体化营养干预：根据参考文献[7]标准设定孕期能量摄入及增重范围。调查孕妇饮食习惯及膳食条目，分析并指导其调整日常饮食习惯。向孕妇发放血糖及饮食记录表，每2周门诊复查1次并在下次随访时进行评价和反馈、调整。持续干预至分娩或终止妊娠(≥8周)。能量摄入：在孕早期≥1500kcal/d，孕晚期≥1800kcal/d。营养素摄入：碳水化合物占50%～60%，摄入量≥150g/d；脂肪摄入占15%～20%，限制饱和脂肪酸尽量以不饱和脂肪酸替代；蛋白质按25%～30%摄入，摄入量1.0～1.2g/(kg·d)。增加膳食纤维摄入量，控制为25～30g/d。根据血糖生成指数(GI)和食物交换(FEL)制定食物选择参考。主食避免高脂肪、高热量食物。补充富含维生素B6、微量元素的食物及叶酸。针对孕妇的具体情况指导其散步、有氧操、缓慢登楼梯等运动，初始时间为10min/次，根据孕妇耐受情况逐步延长至30min/次，3～4次/周，如出现严重并发症则避免运动。

1.3 观察指标

①干预前(建档或次日)、干预后(孕32周)，采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2h PG)；采用免疫抑制比浊法测定糖化血红蛋白(HbAlc)；采用全自动生化分析仪测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。②孕早期(≤12周)、孕中期(12～28周)、孕晚期(28周后)计算妊娠期体重增长(GWG)。③GDM患病率：孕24周进行OGTT试验，OGGT正常者在孕32周复测(正常值FBG<5.0mmol/L，1h PG<10.0mmol/L，2h PG<8.5 mmol/L)，上述任意一点血糖值异常则诊断为GDM。④随访至分娩或终止妊娠，统计两组妊娠期并发症及胎儿结局，妊娠期并发症除GDM外还包括妊娠期高血压疾病(PHD)、羊水过多、胎膜早破、产后出血等，胎儿结局包括胎儿宫内发育迟缓(FGR)、胎儿窘迫、巨大儿、新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿低血糖等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、孕前体质量指数(BMI)、孕次、产次、入组孕周、分娩孕周、文化程度及危险因素等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组干预前后糖脂代谢水平比较

干预前，两组FBG、2hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较无差异(P>0.05)。干预后，对照组各指标无明显改变(P>0.05)，观察组FBG、2hPG、HbAlc及TG均显著降低，且低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较

组别文化程度[例(%)] 初中 高中/中专 大专及以上危险因素[例(%)] 1项 2项 ≥3项 观察组(n=102)33(32.4)46(45.1)23(22.6)57(55.9)29(28.4)16(15.7)对照组(n=162)50(30.9)73(45.1)39(24.1)97(59.9)49(30.2)16(9.9)t/χ20.1061.984P0.9480.371

表2 两组干预前后糖脂代谢水平比较

*与本组干预前比较#与对照组比较P<0.05

2.3 两组孕妇妊娠结局比较

观察组的GWG、剖宫产率、GDM均低于对照组(P<0.05)，但两组PHD、羊水过多、产后出血发生率、产后出血率、胎膜早破发生率未见差异(P>0.05)。见表3。

2.4 两组新生儿结局比较

观察组新生儿体质量低于对照组，巨大儿发生率低于对照组(P<0.05)；两组FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿低血糖发生率未见差异(P>0.05)。见表4。

表3 两组孕妇妊娠结局比较

表4 两组新生儿结局比较

3 讨论

GDM是威胁母婴健康的常见、严重妊娠期并发症，主要与生活方式、饮食习惯的改变及GDM诊断标准的调整等密切相关[8]。防治GDM一直是国内妇产科临床研究的热点。国内大部分医疗机构多在妊娠24～28周开展OGTT筛查GDM，但在妊娠中晚期开展短期干预和治疗的难度较大且疗效有限。诸多研究表明，GDM早期诊断和干预治疗能够更好地控制血糖水平，母婴并发症发生率较晚期干预治疗者明显降低[9]。曾琼静等[10]研究显示，GDM的发生与妊娠年龄、孕前BMI及GWG等因素密切相关。孕早期针对GDM高危因素妇女开展干预，对预防GDM和后期治疗具有重要意义。

孕妇在妊娠早中期普遍存在膳食结构不合理以及能量过剩现象，不仅容易导致GWG过度，还可导致母体糖脂代谢紊乱，增加GDM发生风险。目前，临床控制妊娠期血糖的方式主要可分为生活方式调整和药物干预，生活方式调整又包括饮食调整和运动疗法。文献报道显示79%的患者可经非药物干预获得血糖控制[11]。赵卓姝等[12]研究亦显示，高饱和脂肪酸、高糖及高能量饮食摄入将增加孕妇罹患GDM的风险，而适当增加维生素C和E、不饱和脂肪酸、纤维素及碳水化合物摄入对GDM具有一定的保护作用。传统对孕妇的生活方式多为健康教育，在确诊GDM后启动饮食调整和运动疗法，由患者自行安排日常生活和饮食，但局限性较大。同时，孕妇与家属对妊娠期饮食存在较多的误区，医生难以一一纠正；加之饮食方案的制定存在诸多不确定因素，干预效果不理想。石劢等[13]研究指出，GDM患者确诊时多已处于中晚期，往往忌惮服药而采取过度控制饮食的方式以期纠正血糖水平，反而不利于母婴健康，甚至可引起胎儿发育迟缓等。因此，科学合理的饮食营养指导对GDM防治及妊娠结局的改善具有积极意义。

本研究通过前期筛查具有GDM高危患病因素的孕妇在孕早期建档，并根据其意愿进行分组研究。结果显示，观察组在孕早期启动营养干预后，FBG、2hPG、HbAlc及TG均较干预前及对照组明显降低，提示孕早期营养干预更促进了高危GDM孕妇的糖脂代谢水平趋于正常。可能是由于科学的饮食营养计划更有利于控制热量及精加工食品的合理摄入，避免其过多地转化成为游离脂肪酸而导致胰岛β细胞功能受损。但两组血清TC、HDL-C及LDL-C水平变化不大，可能是由于血清TG受饮食影响较大，而血清TC、HDL-C及LDL-C水平受饮食影响相对较小，加之干预时间有限所致[14]。同时，观察组GWG低于对照组，提示孕妇的体质量获得合理控制。在孕24、32周OGTT筛查，观察组GDM总发生率低于对照组。表明孕早期营养干预可降低GDM高危孕妇的GDM发生风险。新生儿结局显示，观察组新生儿体质量、巨大儿发生率与对照组相比降低。刘艳秋等[15]认为，有效控制血糖更有利于纠正高危GDM孕妇的糖代谢功能异常，改善营养状态，降低剖宫产率、GDM及巨大儿、PHD、胎膜早破、产后出血等分娩并发症的发生率。本研究观察组不良妊娠结局和胎儿不良结局发生率与对照组比较未见统计学差异，但剖宫产率低于对照组。分析原因，可能是纳入病例数量或管理措施实施的差异所致。但由于孕早期开展营养干预，以及孕妇每周开展3～5次，30min/次运动锻炼，利于改善血糖水平，未对母儿健康产生负面影响[16]。

综上所述，在孕早期对高危因素GDM孕妇开展营养干预能更好地控制糖脂代谢水平，降低GDM发生率及剖宫产率。但本研究缺乏对孕晚期及产后糖脂代谢指标的随访，其对孕产妇远期糖脂代谢水平的影响还有待进一步研究。