两种不同麻醉方案在小儿短小手术中的应用研究

2019-06-29李翃斌胡飞琼

中国妇幼健康研究 2019年5期

袁佳，李翃斌，胡飞琼

(舟山医院麻醉科，浙江舟山 316021)

小儿短小手术为时间在1h之内的小儿手术，具有肌松要求低、麻醉深度低、手术时间短、病例多等临床特征，且患儿耐受性和配合性均较差[1]。因此，对手术麻醉的要求较高，要求麻醉起效要快、镇痛效果强、患儿手术后并发症少、苏醒时间短、苏醒状态彻底、无心血管及呼吸的抑制，且安全性高[2]。由于时间短小，不需要插管，既往临床上多给予氯胺酮麻醉，但实践发现，使用此种麻醉方案患儿术后苏醒延迟，不良反应发生率高[3]。有研究显示，丙泊酚、瑞芬太尼复合氯胺酮用于小儿短小手术中麻醉效果显著，可稳定患儿血流动力学，且患儿不良反应发生率低，苏醒时间短[4]。为进一步证实丙泊酚、瑞芬太尼复合氯胺酮在小儿短小手术中的使用效果，本次研究选取舟山医院接收的106例行短小手术的患者给予两种不同麻醉方案进行对比，报道如下。

1研究对象与方法

1.1一般资料

选取舟山医院2015年3月1日至2017年3月1日接收的106例行短小手术的患者。随机将所有患儿均分为两组，其中对照组53例，女26例，男27例；年龄1～10岁，平均(5.48±1.24)岁；体重10～24kg，平均(16.89±3.53)kg；手术类型包含：浅表肿物切除4例、隐睾6例、骨折术后内固定物取出术7例、骨科四肢清创12例、疝囊高位结扎19例、包皮环切5例。观察组53例，女25例，男28例；年龄2～11岁，平均(5.84±1.43)岁；体重11～24kg，平均(16.35±3.75)kg；手术类型包含：浅表肿物切除5例、隐睾5例、骨折术后内固定物取出术8例、骨科四肢清创11例、疝囊高位结扎18例、包皮环切6例。两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入排除标准

纳入标准[5]：①所有入选患儿对本次麻醉药物均无过敏症状；②患儿家属均签署知情同意书。排除标准：①近一个月内有使用镇静、镇痛药的患儿予以排除；②营养不良或发育不正常的患儿予以排除。

1.3方法

两组患儿均于术前禁饮4h，禁食8h。在患儿进入手术室之后，建立静脉通道，连接监护仪，面罩吸氧5L/min，给患儿注射咪唑安定(国药准字H2020382，规格：5mL：5mg)0.05mg/kg，阿托品(国药准字H20031071，规格：1mL：0.5mg)0.01mg/kg，将术前准备做好，然后开始手术。

观察组：首先给患儿注射氯胺酮(国药准字H35020148，规格：2mL：0.1g)2mg/kg，手术开始前5min 给予首剂量丙泊酚(国药准字H19990282，规格：20mL：0.2g)1～2mg/kg，手术中给予患儿瑞芬太尼(国药准字H20030197，规格：1mg)0.05～0.10μg·kg-1·min-1、丙泊酚1～3mg·kg-1·h-1泵注维持麻醉效果。

对照组：全程给予患儿氯胺酮麻醉，首剂量2mg/kg，手术中间隔10min或体动后给予1mg/kg维持麻醉效果。

1.4观察指标

观察比较两组患者手术时间、苏醒时间及10min清醒程度评分等手术情况，以及手术各时间点[麻醉前(T0)、麻醉诱导结束(T1)、切皮时(T2)、切皮后(T3)]血流动力学指标与手术后不良反应发生率。清醒程度评分[6]：采用警觉/镇静(OAA/S)评分法对患儿的清醒程度进行评价，总分为5分，分数越高表示患儿越清醒。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者手术情况比较

两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组患者苏醒时间、拔管时间明显长于观察组，观察组10min清醒程度评分明显高于对照组，比较均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2两组患者手术各时间点血流动力学指标比较

两组患者各个时间点血氧饱和度(SpO2)比较差异无统计学意义(P>0.05)；心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)T0时点比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；对照组T1、T2、T3时点HR、RR均明显高于观察组，T2、T3时点MAP明显高于观察组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2两组患者手术各时间点血流动力学指标比较

(续上表)

组别例数(n) MAP(mmHg) SpO2(%) T0T1T2T3T0T1T2T3观察组5370.48±9.6362.18±8.5865.38±9.9365.86±10.3398.15±5.5799.47±5.5499.46±5.5198.76±5.53对照组5371.19±9.7563.84±8.7376.31±11.6378.43±10.3798.68±5.5999.39±5.4699.35±5.5899.34±5.59t 0.3770.9875.2036.2520.4890.0750.1020.537P 0.7070.3260.0000.0000.6260.9410.9190.592

2.3两组患者治疗后不良反应发生率比较

对照组患者不良反应发生率为22.64%，明显高于观察组的7.55%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3两组患者治疗后不良反应发生率比较[n(%)]

3讨论

3.1小儿短小手术麻醉方案的选择

小儿短小手术为时间在1h之内的小儿手术，既往临床上多给予氯胺酮麻醉，但实践发现，使用此种麻醉方案患儿术后苏醒延迟，不良反应发生率高。有研究显示，丙泊酚、瑞芬太尼复合氯胺酮用于小儿短小手术中麻醉效果显著，可稳定患儿血流动力学，且患儿苏醒时间短，不良反应发生率低[4,7]。

3.2丙泊酚、瑞芬太尼复合氯胺酮的镇静效果

瑞芬太尼的镇痛效果与芬太尼相似，是一种强效的u受体激动剂，具有镇痛效果强、起效快等特点[8]，突出优点是反复给药或连续注射均不会有蓄积现象产生、消除快、镇痛效果好、可控性好、恢复迅速及作用时间短，可用于全身麻醉的维持，是比较理想的小儿麻醉性镇痛药[9]，其结构中有酯键，可快速被血浆和组织内的非特异性酯酶水解，消除可不依靠患儿的肝肾功能，麻醉维持时间较短，无蓄积，小儿患者长时间使用也不会增加肝肾代谢的负担，不会造成积存毒性，不影响患儿苏醒[10-11]，但瑞芬太尼的镇静效果无法满足小儿用药要求[12]。丙泊酚是一种静脉全身麻醉药，有短效、速效等临床特点，对于催眠、镇静效果显著，可在极短的时间内起效，且有代谢彻底、体内清除迅速等特点[13]。有研究表明，亚催眠剂量的丙泊酚可对多巴胺D2和咳嗽反射进行抑制，具有止吐的作用，且可连续数小时起到抗呕吐的效果[14]。

但丙泊酚易产生循环功能抑制及剂量依赖性呼吸，同注药速度呈正相关，外周阻力及动脉压的降低较为显著[15]，除此之外，丙泊酚在其诱导期间，患儿会有局部疼痛的现象出现，造成患儿肢动[16]。氯胺酮是一种镇痛效果较好的全麻药，能够选择性的对患儿丘脑内侧核起到抑制的效果，从而阻挡脊髓网状结构束进行上行传递，使边缘系统兴奋[17]。氯胺酮会使患儿交感神经亢奋，出现分离麻醉的形态，其临床特点是镇痛效果显著、遗忘、浅镇静与僵直状[18]，且患儿可进入梦境，产生幻觉，且手术过程中无法将患儿的过激反应消除，对血流动力学的影响较大[19]。本次研究经过对我院行短小手术的患者106例分为两组给予不同麻醉方法进行对比，其结果表明，给予氯胺酮麻醉的患儿苏醒时间均明显长于使用瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮麻醉的患儿，10min清醒程度评分明显低于使用后者，提示丙泊酚、瑞芬太尼复合氯胺酮麻醉，可显著缩短患儿的苏醒时间，提高患儿的苏醒程度。

氯胺酮能够降低瑞芬太尼、丙泊酚对患儿心血管系统的抑制，丙泊酚能够对氯胺酮在苏醒期患儿的精神状态及维持期患儿的心血管兴奋起到控制作用，三种药物联用，可显著促进患儿的恢复，稳定血流动力学。本研究表明，给予丙泊酚、瑞芬太尼复合氯胺酮麻醉的患儿血流动力学明显优于使用氯胺酮麻醉的患儿，主要由于丙泊酚、瑞芬太尼复合氯胺酮麻醉的镇静、镇痛三者有协同效果，可加强麻醉的作用。

咪唑安定为水溶性中枢镇静药，通过抑制GABA调节蛋白，增强GABA作用，达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用。咪唑安定可作为全身麻醉的诱导和维持药使用，可用作麻醉前用药及辅助区域麻醉的镇静。有研究发现咪唑安定作为麻醉前用药，麻醉前30min肌肉注射0.15mg/kg咪唑安定可使100%的患者对操作过程完全遗忘[20]。咪唑安定作为辅助用药，不仅可消除患者术中的紧张和恐惧，还可缓解手术应激所致的皮质醇升高。