中晚孕期先心病胎儿大脑沟回发育的产前超声检查价值

(大连市妇幼保健院超声科，辽宁 大连 116000)

先天性心脏病是胎儿常见先天性畸形的一种，在胎儿畸形中约占30.0%，在活产新生儿中发生率占0.4%～1.3%，在死胎中占3.0%[1]。近年来，产前超声检查技术不断发展，先心病胎儿检出率、胎儿存活率不断提升[2]。但越来越多的临床实践与研究表明，先心病胎儿多合并脑沟回发育迟缓，致使先心病新生儿智力、精神、视力等出现障碍[3]。因此，近年来临床上对先心病胎儿实施产前超声检查时，逐渐关注胎儿脑沟回发育情况，其中常用的检查方法为超声。此次研究2016年9月～2017年6月于大连市妇幼保健院接受产前检查的先心病胎儿、正常胎儿为对象，均于中晚孕期予以超声检查，以进一步观察产前超声在先心病胎儿脑沟回发育检查中的应用价值进行探讨，现报道研究如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2016年9月至2017年6月在大连市妇幼保健院接受产前超声检查，并经《ISUOG胎儿心脏超声检查指南》确诊为先心病的胎儿中选取52例，设为疾病组，疾病类型：左心发育不良综合征12例，肺动脉严重狭窄7例，三尖瓣下移畸形6例，右心发育不良综合征14例，法洛氏四联症7例，右心室双出口6例；孕妇年龄：21～35岁，平均(28.22±5.21)岁；孕周：20～36周，平均(28.12±4.38)周；胎儿性别：男24例(46.15%)，女28例(53.85%)；于同期在本院行产前检查显示无异常的胎儿中选取51例，设为健康组，孕妇年龄：22～35岁，平均(28.19±4.98)岁；孕周：20～35周，平均(28.10±4.35)周；胎儿性别：男24例(47.06%)，女27例(52.94%)。对比两组以上资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：

①单胎妊娠；②孕妇无妊娠合并症、心脏病史、遗传疾病史；③无异常家族史；④同意参与研究并已签署知情同意书；⑤本院医学伦理会已批准此研究。

1.2.2排除标准：

①孕周不明确者；②无法配合完成产前超声检查者。

1.3方法

两组孕妇均于中晚孕期行超声检查：仪器为彩色多普勒超声扫描仪，型号EPIQ7，购自飞利浦公司。检查前指导孕妇排空膀胱，取其仰卧位，予以经腹部超声检查，以国家产前超声规范[4]施予Ⅱ级或Ⅲ级检查，对羊水、胎盘、各系统发育情况等进行评估。获取胎儿顶枕沟、外侧裂、距状沟的切面图，包括：①顶枕沟切面测顶枕沟深度[5]：顶枕沟顶点至大脑镰垂直距离；顶枕沟角度：两侧顶枕沟顶点旁大脑皮质内缘；枕沟切面的半球深度：大脑镰所在直线中点至颅骨内侧缘；②外侧裂切面测外侧裂宽[6]：外侧裂回声最高两端直线距离；脑岛末覆盖深度：测定与外侧裂宽度平行的直线，外侧裂内的最小距离；顶点：外侧裂回声最高线最后端；外侧裂深度：作一直线垂直于脑中线，此垂线上外侧裂的顶点至颅骨内缘；半球深度：大脑镰所在直线的中心点至颅骨侧缘；③距状沟切面测距状沟深度[7]：其顶点至大脑镰切于小脑幕直线的距离；半球深度：作一直线垂直于大脑镰，并经过距状沟合顶枕沟的交点，于此垂线上测定大脑镰和小脑幕相交处至颅骨内侧缘距离。

1.4观察指标

①健康组胎儿与疾病组中不同病情胎儿顶枕沟切面；②健康组胎儿与疾病组中不同病情胎儿的外侧裂切面；③健康组胎儿与疾病组中不同病情胎儿的距状沟切面；④两组胎儿顶枕沟、外侧裂、距状沟切面超声表现。

1.5 统计学方法

2结果

2.1两组顶枕沟切面检查结果比较

疾病组胎儿顶枕沟深度、顶枕沟半球深度均显著小于健康组(均P<0.05)，疾病组顶枕沟角均显著大于疾病组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1和图1。

组别例数(n)顶枕沟深度(cm)顶枕沟半球深度(cm)顶枕沟角(°)健康组511.23±0.243.66±0.108.72±0.32疾病组 右心系统病变200.94±0.213.53±0.1717.97±2.35 左心系统病变191.05±0.163.51±0.2316.70±3.25 椎动脉干畸形131.02±0.143.48±0.2213.40±1.23t14.7353.99627.762P10.0430.0420.017t23.0213.85017.513P20.0450.0430.021t33.6674.38824.585P30.0440.0410.019

注：t1、P1为健康组与右心系统病变对比，t2、P2为健康组与左心系统病变对比，t3、P3为健康组与椎动脉干畸形对比。

图1两组胎儿顶枕沟超声表现(A为健康组，B为疾病组)

Fig.1Ultrasonicmanifestationsofparieto-occipitalsulcusoftwogroups(groupA:healthgroup,groupB:diseasegroup)

2.2 对比两组外侧裂切面检查结果

疾病组外侧裂宽度、外侧裂深度均显著小于健康组(均P<0.05)，脑岛末覆盖深度均显著大于健康组(均P<0.05)，见表2和图2。

表2两组胎儿外侧裂切面各测量值对比

注：t1、P1为健康组与右心系统病变对比，t2、P2为健康组与左心系统病变对比，t3、P3为健康组与椎动脉干畸形对比。

图2两组胎儿外侧裂超声表现(A为健康组，B为疾病组)

Fig.2Ultrasonicmanifestationsoflateralfissureoftwogroups(groupA:healthgroup,groupB:diseasegroup)

2.3 对比两组距状沟切面检查结果

疾病组距状沟深度、距状沟半球深度均小于健康组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3和图3。

组别例数(n)距状沟深度(cm)距状沟半球深度(cm)健康组511.23±0.233.52±0.31疾病组 右心系统病变201.05±0.183.38±0.17 左心系统病变191.04±0.193.39±0.13 椎动脉干畸形131.06±0.203.37±0.15t12.4412.905P10.0460.046t22.7042.808P20.0450.047t32.8642.065P30.0440.048

注：t1、P1为健康组与右心系统病变对比，t2、P2为健康组与左心系统病变对比，t3、P3为健康组与椎动脉干畸形对比。

图3两组胎儿距状沟超声表现(A为健康组，B为疾病组)

Fig.3Ultrasoundmanifestationsofserratedsulcusoftwogroups(groupA:healthgroup,groupB:diseasegroup)

3 讨论

3.1 先天性心脏病与大脑发育

妊娠15～16周时，胎儿端脑壁处的层状结构开始形成，大脑半球表面逐渐可见原发脑沟，呈弯曲状，脑沟分离出的不规则区域即为脑回[8]。妊娠10～28周时，胎儿皮质神经元、神经胶质细胞大量生成并迁徙，此阶段，其脑容量快速增大，促使神经突触形成，脑代谢水平也随之上升，对营养物质、氧的需求量快速增加，而其营养支持来源于正常的心脏功能。若胎儿心脏出现异常，则正常的血流灌注会受影响，致使大脑处于低氧、缺氧状态，进而导致大脑皮质难以正常发育[9]。可见，胎儿心脏与大脑皮质的发育有紧密联系性，大脑沟回可直接反应大脑皮质结构，对其实施评价可为胎儿大脑发育提供可靠依据[10-11]。

3.2 先天性心脏病胎儿大脑沟回发育评价中产前超声的应用价值

超声检查具有无创、经济、实时成像等优点，近年来在产前检查中已被广泛应用，在降低出生缺陷、围产儿死亡率等方面发挥着重要作用[12]。先天性心脏病是一种常见的胎儿畸形，可致使胎儿死亡，并导致存活新生儿存在先天性畸形，致使其生存质量严重受影响，因此需积极筛查，并尽早干预，以降低胎儿死亡率及减少出生缺陷。而先天性心脏病患儿大多合并神经系统发育异常，具体表现为大脑沟回发育迟缓、小头畸形等，上述改变可追溯至胎儿期。基于此，本次研究通过产前超声对先天性心脏病胎儿大脑沟回发育情况进行评估，结果显示，先心病胎儿顶枕沟深度、顶枕沟半球深度、外侧裂宽度、外侧裂深度、外侧裂半球深度、距状沟深度、半球深度均小于健康胎儿，顶枕沟角、脑岛末覆盖深度均大于健康胎儿，差异有统计学意义。提示，在产前超声检查下，先心病胎儿可见大脑沟回发育异常，即相较于健康胎儿，先心病胎儿大脑沟回发育明显迟缓。

研究指出，先天性心脏病胎儿大脑沟回发育迟缓主要表现为顶枕沟、外侧裂、距状沟较浅，顶枕沟、脑岛延迟闭合，并伴有大脑容积减小，可对胎儿多项生理功能正常发育造成影响，导致胎儿出现智力、协调能力障碍等[13]。先心病胎儿心脏结构异常，可致使其脑部血流动力学发生改变，脑部灌注不足，进而引发脑部发育障碍[14]。同时，胎儿心脏出血间隔缺损、主动脉畸形等异常后，右心室血液与左心室血液会混合，而右心室血液含氧量较低，左心室血液含氧量较高，可导致胎脑血液中氧含量下降，以至于脑皮质发育迟缓。关于先天性心脏病的产前检查，国内相关研究多从确诊率、检查手段等方面入手，此次研究通过产前超声对中晚孕期胎儿大脑沟回发育的情况进行检查，并与健康胎儿对比，可使先天性心脏病胎儿颅脑发育方面的影像学资料更为丰富，为先天性心脏病胎儿的早期评估与干预提供一定依据。

综上所述，于产前中晚孕期予以先天性心脏病胎儿产前超声检查可明确其大脑沟回发育情况，为产前、产后干预提供依据。但本次研究所收集对象较少，也未展开长期的产后随访，尚需增加样本量、延长产后随访时间进一步展开探讨。