胸锁关节解剖锁定钢板联合韧带重建治疗胸锁关节前脱位

周举 阳运康 张利萍 孙远林 向飞帆 杨琨

胸锁关节脱位临床相对少见，通常由高能量间接暴力导致[1]，可分为前脱位和后脱位，以前脱位占多数[2]。对于胸锁关节前脱位，既往多数医生倾向于保守治疗，近年随着研究的深入，手术治疗逐渐得到临床医生支持。多数学者认为，在有效内固定基础上同时修复关节囊及周围韧带有利于胸锁关节功能的最大恢复，并可减少并发症发生[3]。

为了更好地完成内固定，我们依据中国人胸锁关节解剖标本所测参数，设计并研制了一款新型胸锁关节解剖锁定钢板。该钢板由胸骨柄部、胸锁关节连接部和锁骨柄部组成(图1a、图1b)。钢板整体厚2.0 mm、宽10.0 mm，并予圆角处理(图1c、图1d)。胸骨柄部下方可见1锁定孔，其螺纹与钢板呈110 °夹角；上方跨过颈静脉切迹，弧形折返于胸骨柄后方，并于弧形处留有1锁定孔，其螺纹与钢板呈5 °夹角(图1c)。在冠状面上，胸锁关节连接部与胸骨柄部的夹角为50 °，与锁骨柄部的夹角为165 °(图1d)。锁骨柄部呈斜型，与胸骨柄部相比在矢状面上稍后倾，以利于贴附锁骨。锁骨柄部包含数个加压锁定结合孔，可根据需要设计为4孔、5孔及6孔(图1a)。针对解剖变异大者，亦可专门定制满足要求的钢板。该钢板已获得国家外观专利(专利号：ZL 2016 3 0242227.7)、实用新型专利[4](专利号：ZL 2016 2 0541788.1)及发明专利(专利号：CN107693102A)。该钢板材料为钛合金，由常州华森医疗器械有限公司定制生产，见图2。

图1 胸锁关节解剖锁定钢板设计图及主要参数 a. 冠状面 b. 侧面 c. 侧面 d. 冠状面

图2 胸锁关节解剖锁定钢板实物图

本研究拟采用此胸锁关节解剖锁定钢板并联合韧带重建应用于胸锁关节前脱位患者，观察其治疗效果，为治疗该类疾病提供新方法。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄20～60岁；②经X线摄片及CT三维重建确诊为闭合性胸锁关节前脱位；③新鲜胸锁关节前脱位，受伤至手术时间不超过2周。排除标准：①胸锁关节前脱位由肿瘤、感染等非创伤原因导致者；②合并血气胸及血管神经损伤者；③存在手术禁忌证及拒绝手术者。

所有纳入患者均对治疗知情同意，并签署知情同意书。

1.2 入选患者情况

根据纳入及排除标准，于2015年1月至2018年1月选取西南医科大学附属医院骨科10例患者作为研究对象。其中男性7例，女性3例，年龄为(42.20±8.08)岁；受伤类型：高坠伤3例，车祸伤4例，压砸伤3例；受伤侧别：左侧5例，右侧5例。患者临床表现为胸锁关节处前凸畸形，可扪及一实性包块；均为闭合性损伤，存在局部肿胀、疼痛，压痛明显，患肢活动受限。所有患者Allman分型均为Ⅱ型，受伤至手术时间为(5.30±2.36)d。手术前以Rockwood评分[5]评价患者肩功能情况，评分为(5.30±1.16)分。

1.3 术前准备及手术方法

患者术前各项指标均正常，能耐受手术，无绝对手术禁忌证，术前30 min预防性使用抗菌药。

全麻满意后，患者取沙滩椅位，肩背部稍垫高，术区消毒铺巾。于患侧胸锁关节处作一斜型切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，由浅入深，直至充分显露胸锁关节及周围结构。骨膜剥离器剥离锁骨内侧端及胸骨柄骨膜，清除脱位关节内血凝块及破碎组织，探查关节盘、关节囊及周围韧带受损情况。术中探查见：胸锁关节脱位，锁骨胸骨端移位于胸骨前上方；关节盘部分受损，胸锁关节囊破裂，胸锁前韧带断裂，胸锁乳突肌胸骨头部分损伤。术者修复关节盘，直视下撬拨复位脱位的关节，予以复位钳及克氏针临时固定。若胸锁前韧带断裂或部分断裂，则予肌腱线缝合修复；若胸锁前韧带止点撕脱，则需使用铆钉或拉力螺钉固定韧带止点以重建韧带。选取强生公司5.0铆钉拧入锁骨近端，修复破损关节囊及胸锁前韧带，并将部分胸锁乳突肌、关节囊缝合以强化。于关节前方放置胸锁关节解剖锁定钢板，使其胸骨柄部与锁骨柄部分别与胸骨柄及锁骨骨面贴附；于钢板干上钻孔、测深，拧入1枚拉力螺钉，余同上拧入5枚锁定螺钉。拔除克氏针，活动肩关节确认胸锁关节稳定，肩关节活动良好，检查后未见撞击、卡压及弹响。“C”臂X线机透视下见胸锁关节复位满意，两侧胸锁关节对称，钢板和螺钉位置良好。给予大量生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理

所有患者术后24 h均常规应用抗菌药物，前臂吊带悬吊固定3周。术后6 h即可适当活动肘及腕关节，术后1周适当行患肩被动活动，3周左右开始主动锻炼，6周后可基本恢复正常活动，3个月内避免挑抬重物。

术后嘱患者门诊随访，随访时间9～15个月。随访时记录患者肩功能的Rockwood评分及有无并发症发生，并复查X线平片，观察内固定效果。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，应用单因素方差分析进行多组比较，组间比较采用LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利接受手术，术中复位满意，钢板、螺钉及铆钉位置良好，未见血管神经损伤。患者术后包快消失，局部无凸起，疼痛明显减轻。

患者全部进入随访，随访时间为(12.05±1.19)个月，末次随访时均未去除内固定，复查X线片示脱位复位满意。所有患者均未出现钢板失效、胸锁关节再脱位、胸锁关节疼痛及包块等并发症，肩关节活动良好。

术前、术后3 d、术后1个月、术后6个月及末次随访时患者肩关节Rockwood评分分别为(5.30±1.16)分、(8.20±0.79)分、(10.30±1.06)分、(13.40±1.26)分和(13.50±1.18)分(F=101.05，P<0.001)。与术前比较，术后3 d Rockwood评分明显改善(t=6.539，P<0.001)；术后1个月评分较术后3 d有所改善(t=5.028，P<0.001)；而术后6个月较术后1个月明显改善(t=5.942，P<0.001)；末次随访时与术后6个月比较评分无差异(t=0.183，P=0.857)。末次随访时患者肩功能评分优8例，良2例，优良率为100%。

典型病例：患者女，48岁，因高处坠落致左肩部及胸部疼痛伴活动受限4 h入院。入院体格检查见左胸锁关节处前凸畸形，局部肿胀、疼痛，未见皮肤破损，关节间隙压痛明显，患肢活动受限，左胸部按压疼痛。术前Rockwood评分为5分，Allman分型Ⅱ型。入院后胸部X线摄片检查及胸部CT三维重建提示“左侧胸锁关节前脱位及左侧肋骨多处骨折”。结合患者外伤史、体格检查及影像学资料，诊断考虑为：①左侧胸锁关节前脱位；②左侧肋骨多发骨折。胸外科会诊后建议肋骨骨折行保守治疗。伤后第6天，患者于全麻下行左侧胸锁关节前脱位切开复位内固定术、韧带修复术及关节囊重建术。患者手术顺利完成，术后按时随访，末次随访时患者Rockwood评分为15分。见图3。

图3典型病例临床及影像学图片 a. 术前外观，箭头所示为左胸锁关节处前凸畸形 b. 术前CT三维重建 c. 术前X线正位片示胸锁关节脱位(箭头处) d. 术中安置胸锁关节解剖锁定钢板 e. 术中“C”臂X线机透视示脱位纠正，钢板位置良好 f. 术后6个月X线正位片示钢板位置良好，无松动及断裂 g. 术后6个月患者外观未见明显突起及包块 h. 术后6个月患者肩关节功能恢复良好

3 讨论

3.1 胸锁关节及周围韧带解剖特点

胸锁关节是唯一具有连接上肢与躯干作用的多轴关节，由锁骨胸骨端、胸骨柄锁切迹和第1肋软骨上表面3部分组成[6]。相关研究显示，胸锁关节的两侧关节面并不完全匹配，形成外高内低并向前稍突出的倾斜关节，加之胸锁关节具有微动特性，因而关节自身稳定性不足[7]。但是，胸锁关节有较坚韧的关节囊及强大的周围韧带，这些结构增强了关节稳定性，因而胸锁关节脱位临床较为少见。

胸锁关节周围韧带包括胸锁前韧带、胸锁后韧带、锁间韧带和肋锁韧带[8]。其中，胸锁前、后韧带及锁骨间韧带均参与关节囊形成。胸锁前、后韧带由内下向外上分别斜跨胸锁关节，增加了关节囊的稳定性。最新研究显示，胸锁后韧带较前韧带更为坚韧，在预防胸锁关节脱位中起主要作用[9]。肋锁韧带是由前、后2束纤维交叉组成的菱形韧带，起于第1肋骨前内侧，止于外上方的锁骨内侧端，具有防止锁骨过度抬高及旋转的作用[10]。锁间韧带覆盖颈静脉切迹，韧带两侧均参与胸锁关节囊形成，并连接双侧锁骨内侧端，可避免锁骨过度上抬。

胸锁关节腔内含关节盘，其下缘附于第1肋软骨，可阻止锁骨向内上方脱位。关节盘使关节头和关节窝相适应，在相邻关节面间起过渡、缓冲和稳定的作用[11]。随着对关节盘研究不断深入，多数学者认为，术中应尽可能保护和修复破裂的关节盘以增加术后胸锁关节的稳定性。

3.2 胸锁关节前脱位的治疗

对于胸锁关节前脱位的治疗临床医生尚未达成共识。手法复位较为容易，因此早期以保守治疗为主，但复位后存在固定困难，受损韧带及关节囊无法修复，后期并发症多等问题。一些学者认为，部分AllmanⅡ级和Ⅲ级胸锁关节脱位可考虑手术治疗[12]，且首选切开复位内固定，并于术中进一步修复关节囊及周围韧带[13]。

胸锁关节脱位内固定中应用的器械种类繁多，均可达到一定的治疗效果，但仍存在诸多不足，如：①克氏针张力带固定术的固定效果逊于钢板，易引起克氏针松动、退针、游走等并发症[14]；②锁骨钩钢板存在抗旋转性差、取出困难、钩端易损伤胸骨后重要组织的缺点[15]；③胸锁钩钢板手术复杂，安置或取出内固定均较困难，且术中需极小心方可避免损伤胸骨柄后方组织[16]；④桡骨远端斜“T”型钢板限制胸锁关节微动性，且术中预弯处理可改变钢板的力学性能[17]。

3.3 胸锁关节解剖锁定钢板的优点

我们研制的胸锁关节解剖锁定钢板具有以下优点：①易于贴附，无需预弯塑形，可直接安置固定；②预留多种钢板模型，可根据患者情况及受伤类型选择或定制相应钢板；③切口较小，不需过分暴露，可减少软组织损伤；④操作方便，可减轻患者术中损伤及缩短手术时间，有利于关节囊和周围韧带修复及早期功能锻炼；⑤该钢板从多角度、多平面进行螺钉固定，可实现三维立体固定，针对一些骨质疏松患者也有较好的固定效果；⑥锁定螺钉无需穿透对侧皮质，可避免损伤胸骨后方重要器官，较其他术式更为安全。

3.4 胸锁韧带的修复与重建

胸锁关节稳定性主要依赖于周围韧带，因此胸锁韧带的修复与重建十分重要。目前，胸锁韧带重建常采用缝线、自体肌腱或人工肌腱等材料。有学者报道，对3例患者分别于锁骨内侧端与胸骨柄单皮质钻孔，采用缝线固定，均获得满意疗效[18]。自体肌腱移植重建的供体主要取自掌长肌肌腱、胸锁乳突肌肌腱、股薄肌肌腱和半腱肌肌腱。Bak等[19]将自体掌长肌肌腱用带线锚钉连接至胸骨柄，然后穿过锁骨和胸骨的皮质骨隧道重建胸锁关节，获得较好疗效。但是，单纯自体肌腱移植重建固定的可靠性低于钢板内固定，不利于患者早期的功能恢复，且切取自体肌腱可能使供区功能受损。人工韧带重建胸锁关节是以后发展趋势之一，但目前应用仍相对较少。

本研究中患者胸锁关节前脱位均为AllmanⅡ型，主要表现为胸锁前韧带损伤。如果存在胸锁前韧带断裂或部分断裂，则需采用肌腱线缝合修复；若胸锁前韧带止点撕脱，则需使用铆钉或拉力螺钉固定韧带止点以重建韧带。

3.5 对试验结果的分析

随着对关节盘、关节囊和周围韧带维持胸锁关节稳定性作用的认识不断深入，多数学者主张术中尽可能一期修复。本研究采用胸锁关节解剖锁定钢板内固定，并行相应韧带修复重建，10例患者均得到较好恢复。术后3 d，患者肩关节功能评分即得到明显改善；随着时间延长，肩关节功能持续改善，于术后6个月时，10例患者肩关节功能评分均达到优良；末次随访时，患者肩功能情况趋于稳定。术后随访未发现并发症发生。这些结果表明本研究采取的手术方法具有优越性。

综上，尽管本研究样本量偏少，随访时间偏短，但从随访结果看，胸锁关节解剖锁定钢板联合韧带重建治疗胸锁关节前脱位可达到复位满意、固定牢靠、并发症少、关节功能恢复好的效果，可作为处理胸锁关节前脱位的新方法。