软性输尿管镜(FURS)与经皮肾镜(PCNL)术式治疗肾结石的效果观察

苏寒锦，姚狮章，王鹏程，陈燕玲，李葵芬

肾结石是一种泌尿外科常见疾病，近年来由于代谢因素、生活习惯和环境变化等诸多方面的影响[1]，该病的检出率不断上升。肾结石临床表现主要有腰痛、血尿等，常引起感染及肾功能不全[2]。随着医疗技术的不断发展，经皮肾镜(PCNL)与软性输尿管镜(FURS)术式等肾结石治疗方案相继出现，然而临床上对于这两种手术方式的选择和评价尚有较多争议。为探索有效的治疗方式，本研究对比PCNL与FURS治疗肾结石的效果及安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月～2018年5月我院收治的160例肾结石患者为研究对象，纳入标准：经影像学检查确诊为肾结石，结石直径≤2.0 cm；体外冲击波碎石治疗定位困难或效果欠佳者；患者均签署知情同意书。排除标准：结石直径>2.0 cm；伴有肾结核患者；伴有严重肝肾功能不全或凝血功能异常者。将160例患者随机分为两组，各80例。观察组中，男42例，女38例；年龄26～65(49.22±8.31)岁；左肾结石50例，右肾结石30例；结石CT值(985.3±276.5)HU。对照组中，男45例，女35例；年龄28～64(47.90±9.24)岁；左肾结石48例，右肾结石32例；结石CT值(976.6±285.5)HU。两组患者性别、年龄、结石CT值等一般资料具有可比性。

1.2方法 观察组采用FURS治疗，术前预留患侧输尿管双J管2周。手术于腰麻下进行，患者取截石位，将输尿管硬镜置入膀胱，拔除预留的双J管。再次入镜检查患侧输尿管，明确输尿管的走行及有无迂曲狭窄，留置斑马导丝，将FURS鞘顺着斑马导丝上行至患侧肾盂，退出鞘芯，经鞘腔置入STORZ纤维软镜于肾盏内，调整镜头角度，寻找结石。寻及结石后退镜，将200 μm的科医人钬激光光纤置入软性输尿管镜操作腔，重新上镜，钬激光参数通常选择能量为0.8～1.2 J，频率为20～35 Hz，术中根据情况调整。结石粉碎至最大直径<2 mm碎片，以便结石排出，较大的结石采用套石篮取出。术后输尿管内常规留置6 F双J管。对照组采用PCNL治疗，手术于全麻下进行，患者先取截石位，经膀胱镜先向患侧逆行插入输尿管，后改为俯卧位，再用B超定位向目标肾盂穿刺，穿刺完成后放入金属导丝，筋膜扩张器顺着导丝依次扩张至16 F，留置F16工作鞘建立经皮肾取石通路，经皮肾镜经工作鞘进入肾盏内，同样采用科医人钬激光碎石，借助水冲力或钳夹将碎石块取出体外，术毕留置双J管及肾造瘘管和尿管。两组双J管均于术后3周左右拔除。

1.3评价指标 比较两组患者手术相关指标(手术时间、术中出血量、一期结石清除率、术后VAS疼痛评分、住院时间)、术后肾功能[血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)水平]及并发症发生情况。①肾功能测定：测定患者术前24 h及术后2 d的血肌酐(Cr)和血尿素氮(BUN)水平，取患者晨起静脉血2 ml，采用BECKMAN公司LX20型全自动生化分析仪及试剂盒测定；②一期结石清除率：术后4周行泌尿系统B超、腹部X线片或双肾CT平扫，检查结果示无结石，或结石最大直径<4 mm，且无临床症状表现，记为碎石成功；③VAS疼痛评分：采用WHO制定的疼痛视觉模拟评分(VAS)标准，分数越高，疼痛感越强。

2 结 果

2.1两组患者手术相关指标比较 两组患者手术均顺利完成，观察组手术时间、术中出血量、术后VAS疼痛评分及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。观察组一期结石清除率为82.50%(66/80)，对照组为87.50%(70/80)，两组比较无显著差异(χ2=0.78，P>0.05)。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2两组患者手术前后肾功能指标比较 见表2。两组患者手术前后BUN、Cr水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者手术前后肾功能指标比较

2.3两组患者并发症发生情况比较 见表3。观察组并发症发生率为7.50%(6/80)，低于对照组的18.75%(15/80)，两组比较差异显著(χ2=4.44，P<0.05)。

表3 两组患者并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

泌尿系统结石中以肾结石最为多见，临床上常引起尿路梗阻、感染以及肾功能减退[3]。随着医学科技的不断发展，传统的开放式手术治疗已从主要地位逐渐向从属地位过渡，泌尿外科手术逐步进入微创时代。PCNL在我国开展已有30多年的历史，其具有结石清除率较高、创伤较小等特点[4]，但PCNL容易引起术中或术后大出血，需要进行介入辅助治疗，严重者需要切除患肾。而之后发展而来的FURS，经过不断的改进和临床实践应用，取得了大量的成功经验[5]。然而PCNL与FURS的优劣差异尚无统一定论，本研究旨在探究更理想的肾结石取石术式，为临床诊治提供指导。

近年来，FURS已成为肾结石手术治疗的重要术式，并获得越来越多泌尿外科医师的青睐[6]。在本研究中，两组患者手术均顺利完成，观察组手术时间、术中出血量、术后VAS疼痛评分及住院时间均少于对照组，说明FURS治疗肾结石可取得明显的临床效果。这可能是由于随着FURS设备制作技术的发展，缩小了FURS镜体的口径，提升了设备到达肾小盏的能力。因此创伤性小，术中出血量较少，患者一期结石清除率高。另一方面，相对于PCNL在建立通道时对肾组织造成的损伤，FURS的创伤较小，可操作性强，这可能是本研究中观察组VAS疼痛评分较低的原因之一。本研究中，两组患者术后BUN及Cr水平无明显差异，可能与检测时间段有关，有待延长肾功能观察时长后完善研究内容。本研究中，观察组并发症发生率明显低于对照组。提示，FURS可能具有更高的安全性，对患者的损伤更小。并发症的减少有利于改善患者的预后，缩短恢复时间。刘斌等[7]在研究中将58例孤立肾肾盂结石患者分为PCNL组(30例)和FURS组(28例)，得出以下结论：FURS是治疗孤立肾肾盂结石的有效方法，应用FURS的患者术中出血量较少、住院时间较短，患者术后BUN和Cr水平有所升高但均可回复，一定程度上支持了本研究的结果。然而，FURS学习曲线长，设备操作不当易损坏[8]，因此熟练掌握操作有一定的难度，术者应充分学习相关技能以提升FURS使用水平。

综上所述，FURS治疗直径≤2.0 cm的肾结石具有手术时间短、术中出血较少、术后疼痛较轻、术后并发症发生率较低等优势，是治疗肾结石较理想的取石术式，值得临床推广应用。