齐刺结合扬刺治疗腰椎间盘突出症临床观察*

赵成珍，赵耀东，张国晓，元永金，马雪娇，薛 研

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)，是指由于腰椎间盘组织的退变、损伤，纤维环破裂，髓核向外侧或向正后方突出，压迫神经根、马尾神经引起腰痛及下肢痛等一系列症状的神经综合征[1]。针刺在治疗本病时越来越以其简、便、验、纯“绿色”的特点而深受广大患者和医务工作者的亲睐[2]。为了探讨针灸治疗腰椎间盘突出症的更为有效的治疗方法，笔者跟随导师期间，运用导师经验，施以齐刺配合扬刺法治疗LDH每获良效，并以常规针刺与之对照观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本试验所有病例均来自甘肃中医药大学附属医院针灸临床中心2016年10月—2017年12月就诊符合本试验纳入标准的门诊患者。按就诊先后顺序将60例患者随机分为齐刺结合扬刺组和常规针刺组，每组30例。齐刺结合扬刺组男性19例，女性11例；年龄最小20岁，最大69岁，平均(43±9)岁；病程15天～20年。常规针刺组男性14例，女性16例；年龄最小24岁，最大66岁，平均(48±7)岁；病程9天～18年。两组患者在性别、年龄、病程方面的差异无统计学意义，基线具有可比性。

1.2 诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则》第三辑[3]制订:①有腰部慢性劳损史；②腰痛伴坐骨神经痛；③X线平片可见椎间隙变窄、椎缘增生，脊柱侧凸，前凸消失，并除外其他疾病,CT或MRT检查提示椎间盘突出部位及程度；④腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁具有压痛并放射至下肢；⑤直腿抬高试验及加强试验阳性;⑥神经系统检查示膝、跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝，趾背伸或跖屈力减弱。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②近1月内未服用各类抗炎止疼药及采用其它治疗方式；③年龄在20～69岁之间；④同意参加本次试验，能坚持至少1月针灸治疗，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②合并腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎压缩性骨折等其他腰部疾病者；③接受过其他影响疗效的治疗者；④妊娠及哺乳期妇女、过敏体质、精神异常者；⑤合并有严重心脑血管疾病，肝、肾及造血系统等严重原发性疾病；⑥CT或MRI显示腰椎间盘突出巨大，疼痛剧烈，已经无法站立、行走，具有明显手术指征者。

1.5 剔除标准

①不能坚持完成治疗者；②治疗过程中同时应用其他相关治疗者；③因特殊原因未能在规定时间完成相关资料采集者。

2 治疗方法

2.1 齐刺结合扬刺组

取穴：主穴：下极俞②、腰阳关⑤、十七椎⑧、第1骶椎棘突下、双侧气海俞①③、大肠俞④⑥、关元俞⑦⑨、小肠俞(为方便讨论，每个穴位均标以序号)；配穴：足太阳经型加承山、委中、昆仑；足少阳型加环跳、阳陵泉、悬钟；足阳明经型加足三里、条口、解溪。见图1。

图1 齐刺结合扬刺

操作：穴位常规消毒，选用华成牌规格为0.30 mm×40～75 mm一次性无菌针灸针(商品编号：1110403244)。左手按压穴位，右手持针，督脉4穴均垂直进针，深度35～40 mm；膀胱经穴进针时针尖斜向督脉，针刺深度为35～40 mm，得气后均行平补平泻针法；配穴常规针刺，得气后亦行平补平泻针法，留针30 min。每日1次，10次为一疗程，疗程间休息1天，共治疗2个疗程。

2.2 常规针刺组

图2 常规针刺

操作：所有主穴及配穴的针刺、疗程同治疗组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 日本骨科学会下腰痛量表评分(JOA评分) 总分为29分，包括患者症状、体征、日常生活受限度及膀胱功能4个方面，其中患者主观症状下设3项共9分，体征下设3项共6分，日常生活受限度下设7项共14分，膀胱功能与腰椎间盘突出压迫马尾神经有关，共计6分，分值越小病情越严重。

3.1.2 视觉模拟评分法(VAS) 以VAS评分的高低直观的反应患者疼痛的程度。具体操作方法如下：在长度为10 cm的直线上，让患者根据自身疼痛程度做出相应的标记，0分为无痛，10分为最严重的痛。研究者测量其厘米数，转化为相应的10分制记录，进行比较分析。

3.1.3 疗效标准 参照JOA量表评分[4]进行疗效评价，以改善率作为疗效评判依据。改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。治愈:改善率≥95%,腰腿痛能够明显消失，直腿抬高试验70°以上，能恢复原日常工作和生活；显效:60%≤改善率<95%，腰腿痛症状基本消失，直腿抬高试验50°以上，一般腰部功能尚可，不影响常工作和生活；有效:25%≤改善率<60%，腰腿痛症状减轻，腰部活动功能得以改善，日常工作和生活有一定影响；无效:改善率<25%，症状、体征无改善。

3.2 统计学处理

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后JOA量表评分比较 两组治疗后JOA评分与治疗前比较均明显提高(均P<0. 05)。治疗后齐刺结合扬刺组和常规针刺组比较,差异有统计学意义(P<0. 05)，表明齐刺结合扬刺组较常规针刺组能更显著地提高腰椎间盘突出症患者JOA评分。见表1。

表1 两组JOA评分比较

注：与治疗前比较，＊P<0.05；与常规针刺组比较,#P<0.05。

3.3.2 两组治疗前后VAS评分比较 两组治疗后VAS评分与治疗前比较均降低(均P<0.05)。治疗后两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明齐刺结合扬刺针法较常规针刺法能更好的减轻腰椎间盘突出症患者腰痛症状。见表2。

表2 两组VAS评分比较

注：与治疗前比较，＊P<0.05；与常规针刺组比较,#P<0.05。

3.3.3 两组临床疗效比较 齐刺结合扬刺组总有效率为100%，高于常规针刺组，两组比较差异有统计学意义(χ2=9.333，P<0.05)，表明齐刺结合扬刺法的临床有效率明显优于常规针刺。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

注：与常规针刺组比较,#P<0.05。

4 讨论

腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“腰腿痛”“痹症”等范畴，其临床症状以腰部疼痛、活动障碍、下肢疼痛麻木等为主。本病的发生主要病因为感受风、寒、湿邪，长期慢性劳损、跌扑损伤，或素体肝肾不足等，以致经脉气血凝滞、闭阻经脉、不通则痛,或腰府失养、不荣则痛[5]。其病变的主要经脉是督脉与足太阳膀胱经。笔者运用导师赵耀东教授多年来在临床上治疗腰椎间盘突出症的特色经验——齐刺结合扬刺针法，不仅临床疗效明显优于常规针刺，而且在提高JOA评分、降低VAS评分方面，齐刺结合扬刺法也显示出明显的优势。

从经络上来讲，中医学认为腰椎间盘突出症的病变经脉主要是督脉与足太阳膀胱经。因为督脉“挟脊抵腰中，入循膂络肾”“并于脊里”；足太阳膀胱经的循行“夹脊抵腰中”“从腰中下夹脊，贯臀，入腘中”“是主筋所生病者，……项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛，小指不用”。两经在循行过程中均直接经过腰部，故临证治疗腰椎间盘突出症主选督脉的腰阳关、十七椎、下极俞等穴以及膀胱经的气海俞、大肠俞、关元俞等，能达疏通经络、通经止痛目的。

从穴位上来讲，所选12个穴位均位于腰部，属局部选穴，体现了“腧穴所在，主治所在”的精髓，其针刺效应能直达病变部位。下极俞在《千金翼方》曰:“主治腹痛，泄泻，腰痛……”。腰阳关在《素问·骨空论》中载:“阳关者……通背化气助力之用于外，关乎全身之阳强壮之力出入”。十七椎在《针灸孔穴及其疗法便览》中载:“第十七椎下陷中，灸3～7壮，针3～5分，治疗转胞、腰痛”。气海俞在《太平圣惠方》云:“理腰痛，痔痛”,《针灸大成》亦云:“主腰痛，痔漏”。大肠俞在《针灸大成》云:“主脊强不得俯仰，腰痛”。《医宗金鉴》亦云:“主治腰脊疼痛”。关元俞在《针灸大成》载有：“主风劳腰痛”。小肠俞在《针灸学》载有：“主治腰痛……”因而，针刺以上穴位能起到调和气血、疏达经脉、通利关节、通络止痛之效[6-7]。

从针刺方法来讲，本病的根本病机为风寒湿邪侵袭稽留经脉，气血受阻，不通则通；肾精亏虚，骨髓经脉失养，不荣则痛；病变主要经脉是督脉与膀胱经。齐刺法始载于《灵枢·官针》：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者”。齐刺法在操作时以腧穴为中心，直刺一针，再于其两旁各刺一针，三针齐用，如图1所示①②③、④⑤⑥、⑦⑧⑨、都属于齐刺，针刺时三尖同向病灶，是针刺数目的增加，也是针感的翻倍，且能针对风寒湿邪侵袭的病因。扬刺法亦源自于《灵枢·官针》:“扬刺者，正内(纳)一，傍内(纳)四而浮之，以治寒气之博大者也”。扬刺法在针刺时中心直刺一针，然后在其四周各浅刺一针，刺的部位比较分散。如图1中腰阳关⑤直刺一针，双侧气海俞①③以及双侧关元俞⑦⑨以腰阳关为中心针刺之，形成1个扬刺；余腧穴⑧④⑥、⑤②④⑥⑧、⑧⑤⑦⑨亦分别组成4组扬刺。扬刺法在针刺时形成五尖合一的态势，适用于病变范围大、病变位置较浅、寒邪凝滞为主的病症，很好的针对了本病寒湿为患的病因。不管是齐刺的“以治寒气小深者”，还是扬刺法的“以治寒气之博大者”都符合腰椎间盘突出症“风寒湿三气杂至，合而为痹”的治病特点。且齐刺结合扬刺法是4个齐刺、4个扬刺的叠加，与常规针刺比较无疑是一种扩大刺激面、增加局部区域的针感，增加刺激量，增强操作量效的方法，能使人体经络经气能够迅速抵达病处，所谓“气速则效速”，故能迅速缓解疼痛，改善症状。古代文献中齐刺与扬刺法重在“通经脉，调气血”，本试验中的两种针法在通经脉调气血的基础上针尖朝向神经根，具有治病求源、直捣黄龙之势。本研究结果也显示齐刺结合扬刺不仅在临床有效率上明显高于常规针刺，而且在提高腰椎间盘突出症患者JOA评分、降低VAS评分方面，齐刺结合扬刺法与常规针刺比较具有显著性差异，因而显示出齐刺结合扬刺法治疗腰椎间盘突出症疗效的有效性与独特性。

从现代研究来讲，以上督脉穴、膀胱经穴分别位于L3～S1相应的脊神经分支上。针刺督脉穴可令中枢神经系统释放多种止痛物质，如EOP、P物质，其中以5-羟色胺(5-HT)最为重要，中枢5-HT可有效抑制疼痛反应，减轻局部疼痛[8]。且针刺督脉穴和膀胱经穴可以对窦椎神经及脊神经受累节段产生相应刺激[8]，促进脑啡肽等神经递质的释放恢复脊髓功能，调节机体免疫功能激活神经-内分泌-免疫网络系统[9]，改善血液循环及代谢水平[10]，从而缓解临床症状。

综上所述，齐刺结合扬刺法治疗腰椎间盘突出症具有通督散寒、行气止痛、调和气血的治疗作用，其疗效肯定，效果独特，值得在临床上大力推广和应用。