PDCA循环用于青光眼局部用药安全管理效果评价*

毛 毳，谢 琳，李翔骥

（重庆医科大学附属第三医院＜捷尔医院＞眼科，重庆 401120）

局部用药是眼科门诊辅助检查和治疗中常见的操作及手段。如一些患者需要行缩瞳治疗，或散瞳检查、治疗等。青光眼患者若发生用药错误，严重威胁用药安全[1]，并会造成严重并发症。确保局部用药安全，减少和避免局部用药错误，减少安全隐患，对于安全、合理、有效用药具有重要意义[2-3]。PDCA循环理论是20世纪50年代由美国质量管理专家戴明提出的，又称戴明环[4]，以计划（P）、执行（D）、检查（C）和处理（A）这一顺序进行质量管理。本研究中针对门诊青光眼患者局部用药过程中的各种不安全因素，运用PDCA循环持续改进眼科门诊青光眼局部用药安全，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院眼科门诊2016年12月至2018年8月接诊的青光眼患者5 164例，局部点眼药共9 296次，以2016年12月至2017年12月接诊的门诊青光眼患者为对照组（2 998例，局部点眼药5 228次），以2018年1月至8月接诊的门诊青光眼患者为干预组（2 166例，局部点眼药4 068次）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P）

1）现况调查

回顾2016年12月至2017年12月眼科门诊青光眼患者局部使用滴眼液发生的不良事件，共23例。引发原因见表2。

表2 局部使用滴眼液发生不良事件的原因分析（n=23）

2）缺陷及原因分析

护理人员因素：（1）责任心不强，未严格按照“三查七对”要求执行[5-6]，这是导致局部用药错误的最主要因素；（2）与医师沟通不良。在发现医嘱可能存在问题时，未及时向医师核实，这也是局部给药的安全隐患；（3）业务知识欠缺。护士是局部用药的执行者，需告知患者所滴药物的名称、种类、治疗作用及不良反应等。而在实际临床工作中，一些低年资护士被分配到门诊工作时，因为对眼科及眼科用药知识缺乏，未能较好地掌握眼科用药，且未充分了解其治疗作用及不良反应；（4）受外界环境干扰。门诊工作中，护士工作繁忙琐碎，外界干扰较多，压力较大，注意力较易分散，偶发事件可能影响正常工作运行，导致漏给药、错给药及未能及时观察药物疗效等。

医师因素：（1）医嘱疏漏、处方错误或未开出完整的电子医嘱[7]；（2）多项用药时，医师未标明先后顺序；（3）医师对于特殊患者的交接班不详细、不清楚。

患者因素：（1）患者对自身疾病及用药情况了解不充分，不了解自身疾病需用药的种类、作用、不良反应，部分患者未能与门诊护士进行有效核查；（2）患者依从性差，部分患者在门诊局部给药期间未按要求到指定点药区域。

药物因素：（1）药品的形状、颜色、外观、剂量更改，护士对新产品不熟悉，出现对药物品名、剂量等查对不清的现象；（2）药物相似性。

管理因素：科室未及时对新到岗护士进行眼科基本操作、常见操作及相关药物知识的专业培训。

环境因素：门诊散瞳区、缩瞳区、局部麻醉药区不清晰、不明确，未严格执行分区点药。

1.2.2 实施阶段（D）

1）对护理人员进行干预

严格执行查对制度：严格执行医嘱查对制度、交接班制度、医嘱处理制度。在用药前、用药中及用药后实行双人核查，尤其需要注意核对患者的姓名、眼别、药物名称及有效期、开瓶期等。严格执行交接班制度，特殊患者特殊交班。医嘱落实到位，并注意观察用药后的反应。

询问患者用药史、落实人文关怀：需进行特殊治疗的患者需询问用药史、过敏史及手术史、操作史等。应充分告知患者用药后可能产生的不良反应及药品不良反应；尤其是对特殊患者及特殊用药时，用药后需及时观察药物疗效。

加强业务知识培训：利用业务学习、讲座及外派学习等方式，对护理人员进行药物知识培训，尤其将新上岗人员和工作5年内的人员进行重点培养。要求每位护士必须熟练掌握眼科常用药物的用法用量，并加强门诊护士特殊用药的培训。

2）对医师进行干预

严禁开具口头医嘱（抢救时除外）。有多项用药及检查同时存在时，需注明操作及用药的先后顺序。严格执行交接班制度，特殊患者特殊交班。

3）对患者进行干预

做好患者的宣教工作[8]。门诊设置宣传栏，发放宣传资料，为患者提供更加直观及具体的用药宣教。要求患者严格按照自己点药的种类，位于门诊散瞳区、缩瞳区及局部麻醉药品使用区内点药，用药前告知患者，有需要离开时需告知门诊护士。

4）加强对药物的管理

成立科室用药安全管理小组：科室成立用药安全管理小组，组长由科室主任担任，由医疗及护理骨干担任分管组员，建立管理机制和制度。每年设定工作目标，制订详细的药物管理及相关知识培训计划；分管组员收集用药相关资料，及时反馈存在的问题，做好用药质量控制。每月对科室用药进行常规检查及不定时抽查，责任到人，设立并优化奖惩制度。

加强与药房的联系：当药物的形状、剂量、外观等更改或有新药到院时，请药房及时联系科室相关人员，科室做好备忘登记。

定期检查药品：每日检查药品有效期、是否污染及破损等，及时销毁过期药品。分别用蓝、红两色标签醒目标记散瞳及缩瞳药物。

5）对环境进行干预

门诊专设散瞳区、缩瞳区及麻醉药品使用区，患者胸前佩戴相应标示牌[9-10]。

1.2.3 检查阶段（C）

阶段性检查是保障PDCA循环持续改进的关键环节。科室用药安全管理小组每月、每季度组织安全用药讨论会，针对门诊患者用药使用情况开展自查和分析，对存在的问题进行分析并持续改进[11]。科室用药安全管理小组成员通过观察及交流等形式，了解科室医护人员对用药知识的掌握情况及患者对药物宣教工作的满意度。

1.2.4 处理阶段（A）

将检查情况汇总，做得好的方面继续保持。在质量分析会上提出检查中发现的问题，分析原因，提出整改方案及计划，转入下一个管理循环。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表3和表4。

3 讨论

3.1 能有效降低局部用药不良事件发生率

PDCA循环是临床医疗质量持续改进的有效手段[12-13]。做好眼科门诊青光眼用药安全管理工作，不仅能消除用药隐患，降低用药失误率，提高医护人员的风险意识，还能提高门诊患者就诊满意度，减少医疗纠纷[14]。本研究中通过使用PDCA循环对门诊青光眼患者局部用药存在的问题进行分析，针对临床工作中青光眼患者常用药物容易出现问题的各环节进行管理及持续改进，建立长效管理机制，加强核心制度落实，加强医护人员门诊常见操作及用药知识学习及门诊药品管理，从而使干预组局部用药安全性有了显著提高。但在执行各项干预措施后，干预组仍有8例局部用药不良事件出现，其中因患者随意走动，无家属陪伴导致漏给药的有3例；尽管反复强调散瞳及缩瞳药物的区别及危害，但仍有1例需完成缩瞳后虹膜激光治疗的患者被误点了散瞳药，从而导致该患者青光眼急性发作；有2例需行虹膜激光治疗的患者，因操作前需点用多类药物，且次数较多，造成患者的给药次序错误，导致患者在操作前等候时间延长。由此可见“三查七对”制度执行仍不够严格，门诊护士对常见药物的使用仍不够熟悉，但最主要的原因还是医护工作者责任心的缺乏，而非技术层面上的问题[1]。因此，加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，加强管理监督制度，对进一步减少门诊局部用药的差错、保障患者用药安全是很有必要的。同时，做好门诊患者的宣教工作也十分必要。

表3 两组患者局部用药不良事件分布（例）

表4 两组患者局部用药发生不良事件比较

3.2 有利于提高医疗质量

通过PDCA循环对本次干预后的结果进行分析，肯定和推广成功的经验，总结失败的教训，提出整改措施，放入下一个PDCA循环中[15]。PDCA的每次循环，都有新的目标，会使管理质量螺旋式提高[16]。将PDCA循环用于局部用药的安全管理，调整工作计划，制订更完善的改进方法，定位更高的安全标准，有利于促进医疗工作有条不紊地开展，持续改进医疗安全质量，使用药更加合理、安全、有效。