重视颞骨恶性肿瘤的规范化诊疗

王恩浩 孙宇

华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科

颞骨恶性肿瘤一般指发生于颞骨的上皮、肌肉、筋膜、血管、神经、骨质等组织结构的原发性、继发转移性恶性肿瘤。颞骨恶性肿瘤发病率极低，美国统计资料显示发病率只占所有头颈肿瘤的0.2%[1,2]；国内资料统计发病率占头颈部恶性肿瘤的1/180，占全身肿瘤的1/1100[3]。

国内部分医疗机构对颞骨恶性肿瘤的规范化诊疗未有足够重视，一部分原因是发病率低，更重要的原因是诊疗难度较大，且尚未形成更系统更规范的诊疗方案。特别是随着耳内镜的普遍开展，部分单位应用耳内镜开展颞骨恶性肿瘤手术，值得进一步商榷。Mario Sanna教授提出颞骨恶性肿瘤需要在常规开展侧颅底手术的单位进行[4]，这也提示了颞骨恶性肿瘤的规范化诊疗对患者生存率具有重要影响。颞骨肿瘤的规范化诊治包括诊断规范化及治疗规范化两大方面，而做到这两点需要先对颞骨肿瘤的诸多特点有足够的了解，如肿瘤生长特点和临床特点等。

1 肿瘤生长特点

颞骨恶性肿瘤最常见的原发部位在耳廓和外耳道，其病理类型最多为上皮组织鳞癌（近80%）[5]，此外还有基底细胞癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、横纹肌肉瘤等[6]。肿瘤生长方式可有：原位生长，即颞骨上皮组织的原发癌变向周围组织侵犯；直接侵犯，即邻近组织的恶性肿瘤侵及颞骨；继发生长，即其他组织和器官的恶性肿瘤转移至颞骨。原发性颞骨鳞癌向前生长可侵及颞下间隙、颞下颌关节和腮腺；向下可侵犯外耳道的底壁、茎乳孔、乳突尖，侵及颈上部的肌肉，甚至影响到下丘脑和神经；向后、向内可侵犯乳突、内耳、面神经、颈动脉管、乙状窦、颈静脉孔等结构，向上可侵犯硬脑膜甚至侵及颅内脑组织。晚期原发性颞骨肿瘤还可以转移至淋巴结及其他远处组织和器官。邻近的腮腺肿瘤亦可直接侵犯外耳道：通过Santorini切迹与外耳道软骨部交通[7,9]。此外，淋巴瘤以及肺、肾、乳腺和前列腺等部位恶性肿瘤也可转移至颞骨形成继发性肿瘤[2,8,9]。

2 临床特点

颞骨原发恶性肿瘤的早期症状常无特异性，多数为耳内溢液，耳内出血或血性分泌物，听力下降甚至耳聋，这些症状亦常见于外耳道炎，中耳炎或胆脂瘤患者。耳聋的性质随着病情发展产生改变，早期为传导性的耳聋，之后肿瘤可沿着骨壁或已有的血管神经通路或代偿的血管去侵袭和破坏耳蜗导致感音性耳聋。随着肿瘤生长，耳部顽固性疼痛、眩晕等症状逐渐出现[10]；侵及面神经还会导致面瘫。因肿瘤呈侵袭性生长，从外耳道向前可侵及颞下颌关节、腮腺，导致张口运动困难；侵及颈静脉或者颈动脉管可引起大量出血；向上侵及鼓室天盖、硬脑膜和颞叶脑组织，引发头痛和脑膜炎[1]。根据不同病理类型早期可有淋巴结转移，常累及腮腺浅表、腮腺内或腮腺旁淋巴，及颈部II区淋巴结。颞骨鳞状细胞癌常规需行腮腺浅叶切除及淋巴结清扫，侵袭型基底细胞癌需根据范围来决定是否行清扫术，其远处转移相对少见。腺样囊性癌呈嗜神经生长，常可发生肺部转移。邻近肿瘤侵及颞骨和继发转移性恶性肿瘤的临床表现与原发性颞骨肿瘤类似[11,12]。

3 规范化诊断

晚期颞骨恶性肿瘤的治疗预后较差，早期诊断出颞骨肿瘤并采取积极措施及时干预，可以提高患者的生存率[13]。目前临床上有多重手段可以诊断出颞骨恶性肿瘤。

3.1 通过临床表现

颞骨恶性肿瘤的早期症状可以引起临床医生的警惕，如耳漏、顽固性耳痛、听力下降、面神经麻痹[10]等。但因为这些症状常与外耳道炎，中耳炎，胆脂瘤等疾病混淆，应注意鉴别诊断。恶性肿瘤的耳漏液体可为血性，可与慢性化脓性中耳炎的脓液区别；耳部顽固性疼痛和听力下降在很多疾病中可以出现，如中耳胆脂瘤，黏连性中耳炎等，若常规医疗手段干预之后疼痛仍没有改善，应考虑颞骨恶性肿瘤的可能；肿瘤侵袭性生长会影响面神经功能导致面瘫，行面神经的体格检查结合电生理检查可以判断面神经变性情况。

3.2 通过组织活检

病理诊断作为确诊颞骨肿瘤的“金标准”，可以对肿瘤定性，有助于术前准确选择治疗方案。不同性质的肿瘤细胞各有特点，如发病率最高的鳞癌，肿瘤组织的活检结果清晰地显示了鳞状细胞癌的典型特征：浸润性多形条索状细胞和癌巢，中等量的嗜酸性细胞和一定数量的细胞间桥；基底细胞癌的细胞呈不规则排列的栅栏状；腺样囊性癌细胞为典型的管样结构，假腔内充满基底膜样物质，腔内面细胞有深色角状核，周围为淡色的肌上皮细胞[14]。术中冷冻切片还可以帮助判断手术切缘是否有肿瘤组织残留，对预后产生积极影响。但是，颞骨恶性肿瘤活检定位困难、标本小而碎、阳性率不高，如有条件应在高分辨率CT和MRI的引导下进行。对于高度怀疑恶变的病例还应进行多次活检确诊。

3.3 通过影像学手段

影像学工具在进行肿瘤定性和范围确定方面有着很大的优势。高分辨率CT和增强MRI相得益彰，从多方面看清肿瘤的真实情况。对侵袭颞骨骨性结构的情况，CT是首要选择；对侵及软组织、面神经、脑实质等结构，或者邻近恶性肿瘤侵犯颞骨的病例，MRI必不可少[15,16]。怀疑是继发转移性肿瘤，还应加扫全身多部位CT，确定原发病灶，原发灶不明时可考虑行PET-CT检查。必要时仍要做放射性核素扫描，排除淋巴结和远处转移的可能性。

4 肿瘤分期

由于颞骨恶性肿瘤的发病率低，组织结构过于精细，加之很难有境界分明的解剖视野，截至目前仍未有足够材料去明确颞骨恶性肿瘤的癌症分期标准，现在临床普遍采用Pittsburgh分期标准和AJCC第8版头颈癌的T分级标准（见表1），淋巴结的分级采用头颈肿瘤分期（见表2），肿瘤的远处转移情况的分级和肿瘤的分期（见表3）[17,18]。

5 规范化治疗方案

尽管颞骨恶性肿瘤的发病率相对较低，但因为各国人口基数大，仍有较多的临床病例可供参考，业内对于颞骨肿瘤的治疗有了一些共识，目前认为手术加术后同步放化疗是首选治疗方案。手术方式包括局部袖套状切除术(Sleeve Resection，SR)、颞骨外侧切除术(Lateral Temporal Bone Resection,LTBR)、颞骨次全切除术(Subtotal Temporal Bone Resection,STBR)、颞骨全切除术(Total Temporal Bone Resection,TTBR)，根据病情的实际需要进行颞颌关节切除术、颈淋巴结多区域清扫术、面神经切除术等[2,9]。另外，颞骨外耳道部淋巴引流首先到达腮腺浅表，因此绝大多数颞骨恶性肿瘤手术切除的同时常需行腮腺浅叶切除[19]。手术强调整块切除的重要性，病例报道显示首次手术的完整切除将产生较好的预后，复发后的二次手术预后常不理想[20]。手术方案见表4。

表1颞骨恶性肿瘤的T分级Table 1 T staging system of temporal bone malignancy

对于肿瘤范围较大，手术无法取得安全切缘的患者，术后应考虑放疗，因此对于T3和T4期肿瘤，或出现淋巴结转移的患者，常规建议放疗。而对于T1和T2期肿瘤，采用积极的手术治疗方式，如颞骨侧切除＋腮腺浅叶切除，可取得安全切缘，对于这类患者，不建议常规进行术后放疗。放疗可以消灭肿瘤的亚临床灶，尤其是对于中晚期的肿瘤，取得安全边缘较为困难，放疗是有效的补充措施，可提高患者的生存率和改善生存质量[21]。放疗应在术后2周后进行，根据镜下阳性确定边界的原发灶和淋巴结外侵区域需给予60-66Gy/2Gy，每天一次的放射治疗；对于未同步化疗的患者，应给予镜下切缘阳性的原发灶和淋巴结外侵区域66Gy/33次，2Gy/d一次的放疗方案；对于切缘阴性，术后放疗区域应包括瘤床、受侵区域、淋巴结引流区进行至少60Gy/2Gy的放射治疗。放疗范围应包括肿瘤原发病灶及周围组织，包括腮腺、颞颌关节、颞下窝、同侧颈部和淋巴结。有资料显示通过化疗同步辅助放疗治疗头颈癌的远期转移率相比单纯放疗有所降低，但不能提高患者的生存率[22]，通常采用TPF方案，即多西他赛，顺铂，5-氟尿嘧啶三种化疗药的联合，TPF联合治疗在头颈鳞癌方面的疗效较好[23,24]。

6 规范化术后重建

表4颞骨恶性肿瘤手术方案Table 4 Surgical treatment of temporal bone malignancy

颞骨切除术中往往会形成巨大的组织缺损，规范化的术后重建既有恢复患者部分生理功能的要求，还有抗术后感染和美观的需要。颞骨外侧切除术的患者手术缺损，适合采用胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等结合脂肪填塞修复，颞骨次全切除及全切除术的患者缺损常较严重，更适合接受游离皮瓣重建[25]；锁骨上动脉岛状皮瓣也越来越多的应用于临床[26]；大腿前外侧游离皮瓣也可用于改善颈部的美学轮廓[27]。累及颞颌关节患者需要进行了颞颌关节的切除，对于骨质的缺失，过去并没有良好的方法修补，3D打印技术的兴起使骨质修复成为可能，经过一系列数据测量、采集和造模，打印出的3D器官可以一定程度上改善患者的咀嚼功能和满足患者的外观需要[28]，但是3D打印的应用尚未成为临床的主流，还需要更多的临床试验。

7 预后

迟放鲁等随访了72例颞骨恶性肿瘤手术病人，在接受手术的所有患者中，18例在随访期间死于该疾病，T1至T4期患者的5年总生存率分别为100%，67%，21%和14%，LTBR和STBR后T3的5年生存率分别为26%和16%，而T4的5年生存率分别为17%和11%[13]。Shinomiya H等报道10名手术患者术后同步使用放疗和TPF化疗方案，5年总生存率和无病生存率均为60%，即使对于无法切除的T4期患者，5年总生存率仍可以达到56%[29]；Omura G等人分别在17和16名患者中进行了LTBR和STBR，患者5年总生存率分别为71%和62%[30]；Wierzbicka M等回顾了2006年1月至2010年12月期间治疗的89例颞骨恶性肿瘤患者，三年无病率为38.0%，总生存率为58.7%[31]；Masterson L等学者回顾了1982-2012年期间地区60例原发性颞骨鳞癌患者的治疗情况，多变量分析显示淋巴结转移，分化差的鳞癌和颈动脉受累是不良的预后指标[32]。

8 总结

一直以来颞骨恶性肿瘤的规范化诊疗未有足够重视，一部分原因是发病率低，更重要的原因是诊疗难度较大，且尚未形成更系统更规范的诊疗方案。颞骨恶性肿瘤需提高早期诊断率，反复迁延不愈的中耳炎及顽固性耳痛需要考虑颞骨恶性肿瘤的可能。深部多次活检明确病理类型是规范化诊疗方案制订的基础。根据累及范围采取整块切除是手术基本原则，腮腺浅叶切除及区域性淋巴结清扫需常规进行。累及颞颌关节及面神经等结构影响重要生理功能的病例手术需根据综合判断。累及颈内动脉、硬脑膜及脑组织病例手术需谨慎进行。组织缺损及功能修复需根据范围采取个性化策略。多学科MDT协作，有助于术后规范化制订放化疗策略。

规范化的诊断和规范化的治疗可以让临床医生的工作更有效率和针对性，从而达到促进颞骨肿瘤诊疗水平的发展及提高患者生存率和生活质量的目的。针对颞骨肿瘤的手术分期标准还需要进一步完善，开展多区域医疗中心信息共享可以有助于标准的完善，多中心的合作有望建立起一套中国自己的分期系统。