自体高密度脂肪结合纳米脂肪移植矫正泪槽沟凹陷

陈元良，李 平，郭先桂，徐 媛

（广东药科大学附属第一医院，广东 广州，510080）

泪槽沟是眶下内侧的一个三角形凹陷区，内角起于鼻眶交接，上边与骨性眶缘平齐，下边延续为颧颊沟（半月凹），外边相对不清晰[1]。眼眶下缘泪槽样凹陷是眶周老化较早出现的症状之一，也是眶周老化的特征性改变。泪槽沟给人一种疲惫、倦怠感，影响面部容貌及生活工作状态。因此，矫正泪槽沟畸形在眶周年轻化治疗中越来越受到重视。处理泪槽沟目前临床常用手段有Hamra眶隔脂肪释放、下睑入路中面部提升、皮肤填充剂（透明质酸、胶原蛋白等）注射、脂肪注射等[2]。我们近年应用自体高密度脂肪（深层）结合纳米脂肪（浅层）移植矫正泪槽沟畸形，抵消了中面部沉重、平坦外观，获得更立体感及协调的面部轮廓，患者满意度高，值得临床推广。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2017年1月至2019年3月，共42例患者，其中女性38例，男性4例。年龄20～58岁，患者平均BMI 为21.5。单纯出现泪沟者18例，泪沟合并苹果肌低平者12例，泪沟合并睑颊沟者12例。

1.2 术前准备

门诊手术常规检查，包括血常规与凝血功能、肝炎病毒、HIV及梅毒指标筛查等。术前和患者充分沟通了解其要求，说明脂肪移植后的转归、可能存在的风险和预期达到的手术效果，患者签署知情同意书并拍照。观察双侧泪槽沟，用龙胆紫画出注射范围, 确认需要填充的范围和程度, 估计所需脂肪量。

1.3 高密度脂肪制备

一般选择膝关节内侧作为脂肪供区，常规消毒铺巾，注射局部肿胀麻醉液（15ml2%利多卡因0.5ml1:1000肾上腺素500ml生理盐水5ml 5%碳酸氢钠），用专用脂肪抽吸钝管（内径3mm，侧孔1.2mm），20毫升注射器，以低速、连续、扇形的方式手动抽取脂肪颗粒，静置后舍去水分，留下纯脂肪，然后置入医用低速离心机（1200G离心力，3分钟），离心后可见注射器上层为脂滴、下层为淡红色的肿胀液及血液，中间层即为离心浓缩后的纯化脂肪，观察该层，见下1/4纯化脂肪略致密发白，即为高密度脂肪。

1.4 纳米脂肪的制备

取离心后脂肪上3/4层，将脂肪颗粒装入10ml注射器内，通过专用连接阀和另一个空的10ml注射器连接在一起，两个注射器相互推移30次左右，经机械性推注，使脂肪颗粒呈乳状，最终产物即为纳米脂肪（Nanofat），形态上来看是质地稀薄、汤一样的物质，能够通过27G的针头。

1.5 麻 醉

1.6 自体脂肪注射

选择专用脂肪注射钝管（长6cm，内径1.2mm）连接1ml螺纹注射器。我们一般在骨膜浅层注射高密度脂肪，皮下浅层注射纳米脂肪，分层立体注射。

骨膜浅层选择面颊中部进针，用左手首先确定眶骨缘位置，垂直进入，贴骨膜浅面前进有落空感，说明触及眶隔，后退沿眶缘缓慢注射；每个脂肪团不大于0.05ml；从远到近、边退出边注射、缓慢注射的原则，进行多点、少量、多层次、多隧道的交叉注射，以利于注射的高密度脂肪均匀分布于整个受区, 并与周围组织自然整合，直至泪槽凹陷畸形基本平复。一般高密度脂肪注射每侧1.2～ 3.0ml。

深层高密度脂肪填充完毕后，一般下眼睑皮肤表面外观还有细微凹陷，可对其进行凹陷部皮下浅层纳米脂肪填充。进针点：眶下缘水平线与外眦垂线交汇处，细钝脂肪注射针，层次：眼轮匝肌浅层水平潜行，达下睑最内侧（注意避开内眦静脉），放射状边退针边注射，乳状细颗粒脂肪，均匀铺在凹陷区眼轮匝肌浅层，不要推注过多，不要凸起，每次推注量不大于0.02ml； 一般单侧注射量＜0.8ml。

图1 术前相片 Fig1 Preoperative

图2 术中划线范围 Fig2 Design mark

图3 术后即刻 Fig3 Immediate postoperative

图4 术后3个月 Fig 4 3 months after operation

1.7 术后护理

术区不包扎。针口用无菌胶布贴住，24小时祛除，注射针口保持干燥，红霉素眼膏外涂，5天后愈合，可沾水。典型病例如图1～ 4。

2 结 果

本组患者术后随访2～18个月，平均随访6个月，均无脂肪感染、液化、囊肿形成或其他严重并发症。35例患者经1 次手术便得到明显改善，泪槽沟充填区域脂肪充盈饱满，表面皮肤紧致有弹性，皮肤色素明显减轻，视觉上更加年轻化，改善明显。7 例患者行首次手术后由于主观上仍希望得到进一步改善，或随访时发现移植区域脂肪轻度萎缩等原因，3～6 个月后再次行2 次填充手术，最终达到基本满意。5 名患者术后泪沟处肿胀时间超过3 个月，半年后基本恢复。

3 讨 论

眼眶下缘泪槽样凹陷（泪沟及睑颊沟）是眶周老化较早出现的症状之一，也是眶周老化的特征性改变。泪槽沟凹陷给人一种疲惫、倦怠感，影响面部容貌及生活工作状态。因此，矫正泪槽沟畸形在眶周年轻化治疗中越来越受到重视。泪槽沟的治疗临床上一般可分为非手术注射疗法和手术疗法。注射疗法一般选择透明质酸、胶原蛋白和自体脂肪等材料为主[3]；手术疗法多选择下睑眶隔脂肪释放术。但是外源性注射材料存在费用昂贵、排异反应、材料易吸收、需要定期注射等问题，临床应用受限。而手术疗法也存在创伤大、恢复期长、效果有限、并发症多等问题[4-5]。

近年来，自体脂肪注射填充面部凹陷（包括泪槽沟）开始广泛应用，其具有来源广泛、获取方便、生物相容性好及手术创伤小等诸多优点，但高吸收率成为限制其发展的主要因素。普通自体脂肪移植后，移植脂肪吸收率高达60%-90%左右。如果局部受区一次注射过多，大量的脂肪堆积会因供血不足导致脂肪坏死、溶解，极易引起感染，出现纤维化或钙化、脂肪坏死等并发症[6]。因此，为达到治疗效果，多建议每次注射时只矫枉过正20%～30%，以及需要多次重复注射等，影响了手术满意度和效果。为了解决脂肪成活率问题，我们最近应用自体高密度脂肪（深层）结合纳米脂肪技术（浅层）移植矫正泪槽沟畸形，脂肪成活率明显提高，一次满意率达到83%（35/42）。

所谓高密度脂肪是指将20ml注射器手动抽出的脂肪静置后，弃去下方的水分，以DR.Coleman技术[7]的1200g,离心3分钟后，可见上层为脂滴、下层为 肿胀液及血液，中层为较完整的脂肪颗粒。留取中层脂肪颗粒中靠近最下层水分的1/4颜色略发白的脂肪，即为高密度脂肪，用于组织的容量填充。高密度脂肪和其上层的低密度脂肪相比包含更多的脂肪组织来源干细胞和更高浓度的多种血管形成介质，因此高密度脂肪更利于移植后在受区形成血管。在动物实验观察中高密度脂肪比低密度脂肪有着更高的留存率。我们在临床工作中也发现，面部填充用高密度脂肪比以往的单纯离心后脂肪颗粒填充，脂肪存活率明显提高[8]。

Tonnard 等[9]于2013 年首次提出了纳米脂肪（Nanofat）的概念，是将抽吸的脂肪经冲洗后，再经机械性的乳化。通过改变脂肪在2个连接在一起的l0ml注射器内的位置(2个注射器相互推移30次)，达到脂肪乳化的目的。乳化的溶液再经0.5mm孔的无菌尼龙纱布过滤，流出在筒内的液体称纳米脂肪。不同于传统的脂肪移植，纳米脂肪是将脂肪经机械乳化而得到更为细小的脂肪颗粒，从而使脂肪移植更加精准化、精细化。经过机械性乳化后，并非所有脂肪细胞都会因为破裂释放脂滴，并认为机械性乳化相当于对聚集在一起的脂肪细胞“解锁”形成更为超微小的脂肪颗粒，仍有相当一部分完整的脂肪细胞。纯净的、颗粒微小、均匀的脂肪颗粒在注射后可减少局部炎性反应，便于移植物尽快从周围获得营养液及血管长入，脂肪细胞成活率高。泪槽沟皮下浅层注射脂肪颗粒必须极为细小，才能避免填充区结节形成，而纳米脂肪正好满足这一需求[10]。纳米脂肪作为非结构脂肪，可用27G针头注射，使手术更为精细，可避免钙化结节等并发症。但是，纳米脂肪中脂肪细胞大部分破坏消失，对于容积的改善作用有限，所以泪槽沟深层我们仍然用高密度脂肪作为容积填充。李聪等[11]即采用纳米脂肪联合结构脂肪达到眶周年轻化目的，将结构脂肪填充眶周凹陷，将纳米脂肪均匀注射在眶周细纹及暗沉部分的真皮及皮下组织内，效果满意。

综上所述，高密度脂肪深层填充对于泪槽沟凹陷的容积改善效果良好，而纳米脂肪用于皮下浅层可使表面皮肤紧致有弹性，改善皮肤质地、细纹及暗沉，视觉上更加年轻化。自体高密度脂肪（深层）结合纳米脂肪（浅层）移植矫正泪槽沟畸形，脂肪成活率高，并发症少，患者满意度高，值得临床推广。