肝脏恶性肿瘤射频消融术后早期FS-T2WI消融区周围水肿环评价消融疗效的应用

宋吉慧，王丽娜，权 力，王 强，徐绍武，艾 琦，高宏波，董 雷，翁文采

(大连大学附属新华医院放射科，辽宁 大连 116021)

射频消融(radiofrequency ablation， RFA)是治疗原发性和继发性肝脏恶性肿瘤的有效微创方法，长期随访结果表明，RFA可延长患者存活期[1]，但由于消融区未能完全覆盖肿瘤区域及肿瘤周围大血管的“散热效应”等原因，可导致消融不完全，造成肿瘤残留[2]，从而降低消融率。目前评价消融疗效多于消融后1个月进行[3]，可能会姑息残留肿瘤进展。RFA后早期(1周以内)了解消融是否彻底有助于及时实施再次治疗，以提高疗效；此时消融区周围肝窦扩张，出现组织充血和炎性反应，故FS-T2WI可显示消融区周围的高信号水肿环[4-5]。本研究旨在探讨根据消融后早期FS-T2WI显示的不同形态水肿环评价RFA治疗肝脏恶性肿瘤效果的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2017年12月22例在我院经活检病理学或临床诊断证实、并接受RFA治疗的肝脏恶性肿瘤患者，男13例，女9例，年龄46～76岁，中位年龄60岁；病灶最大径1.60～2.77 cm，平均(2.27±0.40)cm，均为单发病灶，包括肝癌18例、肝转移瘤4例。对所有患者于消融后第3天行MR平扫，术后1个月行MR多期增强扫描和肿瘤标志物检测，随后进行连续定期影像学和肿瘤标志物随访，随访间隔为3个月，随访截止时间为2018年7月。本研究方案获得我院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR扫描仪和腹部表面线圈。嘱患者仰卧，头先进，采用呼吸触发技术采集FS-T2WI，扫描范围包括膈顶至肾下缘水平。

术后第3天平扫：采用TSE序列采集轴位FS-T2WI，TR 2 200 ms，TE 90 ms，FOV 380 mm×320 mm，矩阵320×224；采用真稳态进动快速成像(True FISP)序列采集冠状位FS-T2WI，TR 3.5 ms，TE 1.41 ms，FOV 380 mm×380 mm，矩阵256×205。

术后1个月及随访平扫及多期增强扫描：平扫T2WI参数同前；增强T1WI应用三维容积式内插法屏气检查(3-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination， 3D-VIBE)序列，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms，FOV 420 mm×327 mm，矩阵320×217。对比剂采用马根维显，经肘静脉注射，剂量0.1 mmol/kg体质量，流率2.5 ml/s，分别于注药后26、60、120、300 s进行扫描。

1.3 MR图像分析 由2名具有5年以上腹部MRI诊断经验的医师在不知晓研究内容和目的的情况下共同对MR图像进行分析和测量，意见不一时经协商达成一致。

观察RFA术后第3天FS-T2WI所示消融区周围水肿环形态，包括水肿环连续性和厚薄。水肿环连续表现为多个连续层面图像上水肿环均连续显示；水肿环不连续表现为水肿区域局部有缺失，消融肿瘤突出于水肿环之外。对连续的水肿环观察其厚薄，宽处与窄处差异<2 mm为厚薄均匀，宽处与窄处差异≥2 mm为厚薄不均。

选择显示病灶最清晰的层面，测量RFA术后消融区、周围水肿环及周围正常肝组织的信号强度。测量消融区时，如信号均匀，选择尽量接近病灶大小的ROI；信号不匀时，采取分区测量(在每个信号一致区域放置1个ROI)，取其平均值作为测量值。测量水肿环时，于水肿区内选择尽量大的ROI；测量周围正常肝组织时，尽量避开血管、胆管和伪影放置ROI；均测量3次取平均值。

1.4 疗效评价 根据RFA术后1个月增强MRI判断消融效果。完全消融：RFA区域边界清晰，增强后动脉期无强化，随访过程中病灶无变化或逐渐缩小。不完全消融：RFA区域边界不清，增强扫描动脉期出现偏心性、边缘结节样或不规则形强化。同时随访肿瘤标志物。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。采用单因素方差分析比较RFA术后第3天FS-T2WI水肿环、消融区和周围正常肝实质间的信号强度的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对22例患者均完成上述研究，随访期内无失访及死亡病例。根据随访结果，19例完全消融，3例不完全消融。

22例RFA术后第3天FS-T2WI消融区均表现为低信号，12例信号均匀，10例信号不均，内可见斑片状或条状高信号。22例消融区周围均可见水肿环，FS-T2WI表现为高信号，显示率为100%(22/22)。水肿环与消融区、周围正常肝实质信号强度的平均值分别为260.90±48.32、144.96±27.10和190.76±21.66，三者总体差异有统计学意义(F=61.691，P<0.001)。

19例RFA术后第3天FS-T2WI显示水肿环连续。其中11例水肿环厚薄均匀，边界清晰，形态规整，术后随访结果显示无异常强化，病灶完全消融(图1)，肿瘤标志物随访无升高；8例水肿环厚薄不均，但边界清晰，形态规整，术后随访结果亦显示无异常强化，病灶完全消融，随访肿瘤标志物无升高(图2)。3例肝癌术后第3天FS-T2WI示水肿环不连续，局部可见软组织信号结节，直径分别为1.71、0.94和1.28 cm；术后1个月增强T1WI动脉期可见结节状明显强化，病灶不完全消融(图3)，血清甲胎蛋白均高于正常值，最高达400 ng/ml。

图1 患者男，60岁，肝癌RFA前后MRI A.术前T2WI示肝右叶稍高信号结节； B.术后第3天FS-T2WI示消融区周围水肿环呈连续高信号，厚薄均匀； C.术后1个月增强T1WI示消融区及周围无异常强化

图2 患者男，69岁，肝癌RFA前后影像学表现 A.术前CT示肝左内叶稍低密度结节(箭)； B.术后第3天FS-T2WI示水肿环连续，但厚薄不均，前部薄，后部厚(箭)； C.术后1个月增强T1WI示病灶无异常强化(箭)

图3 患者女，56岁，肝癌RFA前后影像学表现 A.RFA术前CT示肝右后叶类圆形低密度结节(箭)； B.术后第3天FS-T2WI示水肿环不连续，局部可见稍高信号结节突出于水肿环之外(箭)； C.术后1个月增强T1WI示动脉期结节明显强化(箭)

3 讨论

外科手术切除一直是治疗肝脏恶性肿瘤的首选方法，但在临床实践中，发现肿瘤时，仅10%～20%的患者有机会接受手术切除肿瘤[6]。RFA技术通过射频波使组织细胞离子震荡摩擦产热，引起细胞变性坏死，是目前临床非手术治疗肝癌的主要手段之一[7]；但由于肿瘤体积较大、存在卫星结节或对肿瘤定位不准确等原因，RFA治疗常不完全，导致部分肿瘤残存[8]。不完全消融或肿瘤局部进展仍然是临床面临的挑战。早期发现病灶消融不完全，可及时实施补充治疗，延长患者生存期。目前增强CT、MRI是评价RFA疗效的常用方法。RFA术后消融区周围出现充血及炎性反应，增强后表现为薄而均匀的强化环，多在术后1个月左右消失；但这种良性反应性增强与残留肿瘤鉴别困难，故多在治疗1个月后评价RFA疗效[9-10]，可导致延误对于肿瘤残留病灶进行再次治疗的时机。临床亟需及时、简便的检测消融是否完全的方法。

近年来，RFA术后即刻影像学检查评价消融疗效成为研究的热点。Koda等[11]于RFA术后2～7 h采集非增强T1WI；陈锦等[12]回顾性分析MRI引导下RFA治疗肝脏恶性肿瘤术后急性热损伤的即刻MRI表现，并根据T1WI所示瘤周消融带的完整性来判定其疗效，但部分病例术后平扫T1WI所示瘤周消融边界信号与病灶相似，区分困难[11]。RFA术前给予肝脏特异性对比剂铁羧葡胺有助于判断肿瘤消融是否彻底[13]，但肝脏特异性对比剂在临床并未普及应用。谢璐璐等[14]通过RFA术后即刻超声造影评估有无肿瘤残余，但消融所致局部高温产生的气泡可导致高回声，易高估消融灶范围。笔者在工作中发现RFA术后早期FS-T2WI所示消融区周围水肿环的形态不尽相同。本研究分析肝脏恶性肿瘤RFA术后第3天FS-T2WI所示水肿环的连续性和厚薄，探讨其对于判断消融疗效、尤其是短期疗效的价值。

基于接受RFA患者的住院周期较短，本研究选取术后第3天行MR平扫，发现FS-T2WI消融区均表现为低信号，而周围水肿环表现为高信号，水肿环的显示率为100%(22/22)；水肿环与消融区、周围正常肝实质信号强度之间的差异有统计学意义(P<0.001)，提示水肿环易于识别，可与消融区及周围正常肝实质区分。本组3例RFA术后第3天FS-T2WI水肿环不连续均为肝癌患者，局部可见消融肿瘤突出水肿环之外，术后1个月增强MRI动脉期呈结节状强化，提示存在肉眼可见的肿瘤残留，消融不完全，需进行补充治疗；且其术后血清甲胎蛋白均高于正常值，亦提示肿瘤残留。本组RFA术后第3天FS-T2WI显示11例水肿环连续且厚薄均匀，术后1个月增强MRI未见异常强化，定期影像学随访显示病灶逐渐变小，且肿瘤标志物水平稳定，提示消融区域覆盖肿瘤区域，消融完全；8例水肿环连续但厚薄不均，而形态规整、边界清晰，随访亦显示完全消融，故亦可认为消融区域覆盖肿瘤区域。水肿环局部薄弱的原因不明，是否与肿瘤周围肝组织受热损伤程度不同、瘤周消融边界厚度不均等有关，有待进一步研究；对于这种情况，应仔细比较术前和术后影像学资料，并密切随访观察。

本研究的不足：①样本量较小；②仅对水肿环连续性这一单一指标进行研究，未来可联合其他影像学特征进一步观察；③主要基于影像学及血清肿瘤标记物随诊结果评估消融疗效，由于患者未接受外科手术干预，未能得到病理证实。

总之，RFA术后早期FS-T2WI所示消融区周围水肿环形态对评价疗效具有一定价值，有利于尽早了解消融是否完全，对临床实施补充治疗具有一定指导意义。