特重度烧伤并发双肺侵袭性真菌感染1例报告

李 霞 陈宁杰 王海涛 张 诚 杨金存

侵袭性真菌感染是真菌侵入组织器官，并不断生长、繁殖而引起的局部或全身炎症反应综合征［1］，虽然近年来随着检测技术的不断提高，其检出率也呈逐渐增高的趋势［2-3］，但诊治仍较困难，且病死率较高。为提高该病的诊治效果，笔者对2017年10月收治的1例特重度烧伤并发双肺侵袭性真菌感染患者的救治过程进行了总结分析，以期为侵袭性真菌感染的防治提供帮助，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，31岁，因火焰烧伤全身多处4 h入院治疗。入院检查：体温36.0℃，脉搏94次／分，呼吸20次／分，血压130／88 mmHg，神志清楚，精神不振，鼻毛烧焦；无胸闷、胸痛、声嘶、咳嗽、咯血及呼吸困难等症状，双肺未闻及干湿性啰音；肺部CT显示，双侧肺纹理增粗；头、面、颈、双上肢及躯干部可见多处烧伤创面，烧伤总面积约60%TBSA，且以Ⅲ度烧伤为主。临床诊断：特重度烧伤；吸入性损伤。

患者入院后，立即予以补液抗休克、气管切开、低流量吸氧、化痰、哌拉西林舒巴坦钠抗感染等全身综合治疗及生命体征监测等护理，创面于焦痂切开减张术后均匀涂抹磺胺嘧啶银治疗。治疗第3天，创面行切痂术联合辐照猪皮覆盖治疗。治疗第5天，患者出现持续高热、轻微胸闷等症状，辅助检查结果显示24 h总入量3600 mL、24 h总尿量2200 mL、 脑钠肽 200 pg／mL、 白细胞 3.24 × 109／L、中性粒细胞百分比60%、血小板252×109／L、血红蛋白108 g／L、血氧饱和度90%，遂改为中流量吸氧，并加用血必净注射液及氟康唑胶囊治疗。治疗第7天，创面细菌培养及药物敏感试验结果显示热带假丝酵母菌感染，且G试验阳性、GM试验阴性，遂将抗感染药物改为醋酸卡泊芬净。治疗第8天，患者胸闷等症状加重，辅助检查结果显示白细胞3.56×109／L、中性粒细胞百分比58%、血小板264×109／L、血红蛋白102 g／L、血氧饱和度88%、双肺大片状实变影且膨胀不全、胸腔及心包积液（图1）、痰液热带假丝酵母菌阳性、创面铜绿假单胞菌感染，临床确诊为双肺侵袭性真菌感染［1］，遂予以置管部位每天清洁2次、每5～7 d更换1次置管、吸痰、湿化气道、机械通气 （PEEP＞5 cmH2O、潮气量6 mL／kg，连续治疗10 d）等护理及口服双歧杆菌等肠道微生物生态制剂、纠正代谢紊乱、营养支持、醋酸卡泊芬净 （应用2周后，真菌培养结果转为阴性，改为伏立康唑持续治疗1周）+哌拉西林舒巴坦钠 （根据细菌培养结果随时调整）+硫酸阿米卡星 （根据细菌培养结果随时调整）抗感染、注射胸腺肽调节免疫力等全身综合治疗，残余创面再次改为磺胺嘧啶银治疗。治疗第21天，患者感染得到控制，创面明显缩小，遂封闭气管切口，继续在营养支持等综合治疗的基础上采用磺胺嘧啶银换药治疗局部创面。

图1 肺部CT显示：双肺大片状实变影且膨胀不全，胸腔及心包积液Fig.1 Lung CT scan showed patchy consolidation and atelectasis in both lungs，pleural effusion and pericardial effusion

2 讨论

侵袭性真菌感染是特重度烧伤患者死亡的主要原因之一［2］，且因其临床表现缺乏特异性、病原菌培养阳性率较低，早期诊断较为困难，常延误治疗甚至导致患者死亡。研究显示，真菌感染者的临床治疗效果较差，其病死率高达31.3%［4］，故越来越受到医务工作者的重视。为提高该病的诊治效果，笔者于本研究中对1例特重度烧伤并发双肺侵袭性真菌感染患者的救治过程进行了总结分析。

侵袭性真菌感染的易感因素主要包括皮肤屏障破坏、创面局部潮湿、烧伤后应用广谱抗生素致使正常菌群失调、机体免疫力下降、正常真菌菌群移位等［5-6］，且多发生于气管切开或插管2周以上、广谱抗生素连续应用7 d以上及机械通气1周以上时［7］。如本例患者的侵袭性真菌感染发生于治疗第8天，考虑与吸入性损伤后呼吸道抗感染能力下降、广谱抗生素连续应用7 d以上、创面覆盖辐照猪皮引流不畅及机体抵抗力下降有关。

临床上治疗侵袭性真菌感染多采用唑类、棘白霉素类药物，其中随着唑类抗真菌药物使用的不断增加，唑类耐药菌株也呈逐渐增多的趋势［8-9］，而卡泊芬净、米卡芬净及阿尼芬净等棘白霉素类抗真菌药物可通过抑制真菌细胞壁（1，3）⁃β⁃D葡聚糖的合成破坏真菌细胞壁的结构完整性，使其溶解死亡，目前临床效果较好［10］。卡泊芬净是第一个被美国食品药品监督管理局批准用于治疗真菌感染的棘白霉素类药物，且建议用于治疗假丝酵母菌感染［11］，遂本例患者被确诊为热带假丝酵母菌感染后，立即采用醋酸卡泊芬净治疗。治疗第21天，患者感染得到控制。另外，本例患者肺部炎症进展较快，早期即合并ARDS，故在应用醋酸卡泊芬净抗感染治疗的同时，还给予了机械通气，以控制肺水肿、改善氧合。

综上所述，侵袭性真菌感染因临床表现缺乏特异性，且病原菌培养阳性率较低，极易延误治疗而导致患者死亡，故笔者建议，当具有真菌易感因素的患者出现非特异性真菌感染体征时，可拟诊侵袭性真菌感染并及时加用有确切疗效的抗真菌药物，以降低患者死亡率［12］。