沙库巴曲缬沙坦治疗慢性心力衰竭

刘焰华，李 枫，汪蛟龙，李宏茂

（1.淮南东方医院集团总医院心血管内科，安徽 淮南 232001；2.安徽医科大学附属巢湖医院心血管内科，安徽 巢湖 238000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）为各种结构或功能性心脏疾病导致心脏充盈和/或射血能力受损的一组综合征，是大多数心血管疾病的主要病死原因[1]。引起CHF 常见的疾病为缺血性心肌病、扩张型心肌病、高血压病、心脏瓣膜病、代谢性心肌病和其他心血管疾病。本病的特征是反复发作呼吸困难、液体潴留、纳差、乏力，常规心力衰竭药物为利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联合应用，取得了一些效果，但CHF 的5年病死率仍居高不下，达50%以上[2-3]，主要原因是不当的饮食摄入、药物未得到优化、原发疾病进一步加重等，以呼吸困难、纳差或浮肿加重为临床特点，若不及时治疗，极易并发急性心力衰竭，危及病人生命。沙库巴曲缬沙坦是通过抑制脑啡肽酶和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而发挥作用，起到利钠利尿、舒张血管以及预防和逆转心肌重构的作用[4-5]。本研究观察该药物的疗效及其不良反应，评估药物安全性，为临床提供更多诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2018年6月在我科首次诊断为CHF 且NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级的病人48例，随机分为观察组和对照组。观察组26例，男15例，女11 例，年龄（64.4±7.9）岁，原发疾病：扩张型心肌病12 例，缺血性心肌病9 例，高血压性心脏病4 例，心脏瓣膜病1 例；对照组22 例，男13 例，女9 例，年龄（63.7±7.4）岁，原发疾病：扩张型心肌病8 例，缺血性心肌病10 例，高血压性心脏病2 例，肺源性心脏病2 例。2组病人年龄、性别、原发疾病等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准，符合 2016年欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断治疗指南[6]。纳入标准：1）有CHF 的症状者；2）NYHA 心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者；3）心脏彩超提示左心室舒张末内径LVED ≥55 mm，LVEF ＜40%者；4）配合治疗和积极随访者。排除标准：1）急性心肌梗死者；2）心源性休克者；3）急性肺动脉栓塞者；4）各种代谢性心肌病者；5）严重肝肾疾病者；6）恶性肿瘤者；7）呼吸衰竭者；8）急性脑梗死者。

1.3 治疗方法 对照组在予利尿剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗基础上加ACEI/ARB，首选贝那普利，若有咳嗽改用坎地沙坦，起始剂量分别为2.5 mg、2 mg，口服，1 次/d，服药期间监测观察病人的呼吸困难情况、血压及尿量变化，若血压平稳，每2 周剂量倍增，加至最大耐受剂量（目标剂量分别为20 mg/d、16 mg/d）后坚持长期服用。观察组先停止ACEI/ARB 药物48 h，在对照组治疗基础上改用沙库巴曲缬沙坦（北京诺华制药有限公司，商品名：诺欣妥 Entresto，国药准字：H20170344，规格50 mg/片：沙库巴曲 24 mg、缬沙坦26 mg），25 mg/次，2 次/d，若血压平稳，每2 周剂量倍增，加至最大目标剂量（400 mg/d）。均连续用药6 个月，随访心脏彩色多普勒超声检查（colordopplerul ultrasonography，CDU），使用东芝彩超SSA-700A 型 Aplio 50，探头频率为521 Hz，受检者取左侧卧位，取胸骨旁左室长轴置CDU 探头于心尖部四腔切面，测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）。检验血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、6 min 步行实验（six-minute walking test，6MWT），观察病人临床症状改善情况及不良反应。

1.4 评定标准 根据病人临床症状明显改善、6MWT提高2 级或NYHA 心功能分级提高2 级为显效；临床症状改善、6MWT 提高1 级或NYHA 心功能分级提高1 级为有效；临床症状无改善，或6MWT 及NYHA 心功能分级均无提高或病情加重为无效。总有效率= （显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 所有研究数据采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2组临床疗效结果比较 例

2.2 2 组治疗前后LVEDD、LVEF、NT-proBNP 指标变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后LVEDD、LVEF、NT-proBNP 指标变化比较

2.3 2组不良反应发生情况比较 见表3。

表3 2组不良反应发生情况比较 例

3 讨论

我国35 岁以上成人中CHF 发病率为0.9%，严重威胁着心血管病人的健康，随着人口老龄化和急性心肌梗死救治水平的提高，CHF 的发病率逐年提高[7-9]。ACEI 能降低心力衰竭病人的病死率，是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物，ACEI 与β 受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂组成了治疗心力衰竭的基础治疗用药[10]。尽管有了这些基础治疗，临床上仍有许多病人因CHF 急性发作反复住院治疗。近年来心脏再同步化治疗（CRT）取得了长足的进步和较好的疗效。而CRT 限制于以下适应证：NYHA ≥Ⅲ级、LVEF ＜35%、QRS ＞150 ms、LVEDD ＜55 mm 及最佳药物（ACEI、β 受体阻制剂及醛固酮拮抗剂）治疗仍不能控制的心衰病人[11-12]。且CRT 治疗价格昂贵，也限制了临床的广泛应用。因此，新药研发的进步，沙库巴曲缬沙坦给CHF 病人带来了希望。

沙库巴曲缬沙坦是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），其化学结构包含脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物缬沙坦[13-14]。研究表明，脑啡肽酶抑制剂通过抑制脑啡肽酶的活性，减慢利钠因子的代谢，增加血浆中利钠因子第二信使环磷酸鸟苷的浓度，从而更长时间和更大程度地发挥对心血管系统的有利作用[15-16]。它的功效在于抑制RASS 过度激活的同时增加了利钠肽系统的心血管保护作用[17-19]。正是由于其利钠肽系统作用和ARB 类抑制心室重构，6MWT 显示患者运动耐力明显提高，监测NTproBNP 指标明显下降，反映心衰得到控制，极大地延缓了病人心衰的进展[20-21]。

本研究显示，在常规心力衰竭治疗基础上，沙库巴曲缬沙坦能有效提高CHF 运动耐力，延缓心力衰竭进展和恶化，彩超见LVEDD 慢性缩小，LVEF 慢性提高，未发现严重低血压、咳嗽、头晕等不良反应[22]。本研究中，有1 例顽固性心力衰竭病人使用沙库巴曲缬沙坦后慢性心衰症状得到控制，收缩压只能维持在80 mmHg，但稍有摄入增加，心衰即加重入院，因此，该药并非慢性心衰的终结者，心衰病人的规范化临床管理更为重要。沙库巴曲缬沙坦可作为CHF 病人缓解临床症状的一种选择，具体到病人还需要个体化选择。本篇文章由于病例数量有限，期待更多大样本的临床研究进一步证实。