口腔颌面部间隙感染的管理(九)<br/>——换药治疗经验

口腔颌面部间隙感染的管理(九)
——换药治疗经验

2019-06-22张凯牛强李云鹏李海强赵芝鹤丛丙峰陈军宝陆斌孔亮张浚睿

实用口腔医学杂志 2019年3期

张凯牛强李云鹏李海强赵芝鹤丛丙峰陈军宝陆斌孔亮张浚睿

换药是口腔颌面部间隙感染治疗中极为重要却易被忽视的一环，合理的换药方式及规范的流程可大大缩短患者的病程，降低术后复发几率。但目前专门针对感染换药的文献报道较少，且多出于经验层面而缺乏统一的规范，为进一步加强合理换药，规范间隙感染治疗流程，本研究回顾了2017-01～2018-12空军军医大学口腔医院颌面外科收治的间隙感染患者的换药情况，对间隙感染各阶段的换药目的，冲洗液选择，敷料选择及换药频次等方面进行探讨，总结经验，供临床参考。

1 间隙感染的分期及换药目的

治疗颌面部间隙感染的关键是综合利用多种手段，排出感染坏死组织，减轻局部炎症状态，清除病灶，从而终止病情发展，恢复局部正常组织结构及形态。在间隙感染的治疗过程中，换药是极为常见又极易被忽略的一环。合理的换药可以加速组织愈合，防止感染扩散，减小皮肤疤痕和组织黏连的发生，而不当的换药方式则可能延长病程，增加术后瘘口、慢性骨髓炎的发生率，严重者可能造成感染扩散、甚至危及生命。因此，如何正确地认识并进行间隙感染换药具有重要意义。

通常来讲，换药应该贯穿间隙感染治疗的始终，在不同的治疗阶段，换药的目的各有侧重。但由于间隙感染治疗是一个连续的过程，各阶段之间存在一定交叠，难以进行明确区分，给临床换药工作带来了一定困扰，为了明确各阶段的换药目的，我们结合Krasner[1]提出的创面床颜色分期理论，根据各时期主要临床表现及组织病理变化，将颌面间隙感染的换药阶段分为4 个时期，并总结各阶段换药治疗目的见表 1。

表 1 颌面部间隙感染的分期及换药目的

由于间隙感染各时期的临床表现和病理变化存在着显著的区别，换药目的也截然不同，需要根据实际情况灵活调整换药方案。

尽管在皮肤和烧伤领域，维持湿润环境有利于皮肤愈合这一观点早已成为共识[2]，但由于颌面部间隙感染的创口不同于烧伤及一般外伤创口，其愈合主要发生于病理性间隙的结缔组织界面之间而非皮肤组织之间，部分颌面外科医务工作者在进行换药治疗时往往把注意力放在对脓液的引流上，而忽略了对创口湿润环境的维持，在无形中延长了伤口的愈合时间，增加的患者的的痛苦。在实际临床工作中，把伤口湿性环境的维持作为换药工作的重要目标而贯彻始终，采用多种方式保障深部结缔组织创面和皮肤创面在湿润的条件下顺利愈合，收到了良好的效果。

明确间隙感染各阶段的临床特点和换药目的对于临床工作的指导具有重要意义，后续工作既是在此基础上有针对性的展开。

2 常用冲洗药物的性状分析

近年来不断有基于新技术新材料的新型换药方式问世，但传统的冲洗-换药模式依旧是最为常用且实用的方法。暨借助冲洗液的流体特性湿润创面，稀释脓液或坏死物质以助其排出，依靠冲洗液的化学特性发挥消炎杀菌，促进愈合等作用。为了进一步提高冲洗换药效果，近年来有大量研究集中在如何改善冲洗液的性能上。

理想的冲洗液应该满足以下要求[3]： ①抗菌谱广； ②可受到人体组织限制而失活； ③渗透能力强，可透过坏死及痂皮组织，全身吸收少； ④无细菌耐药风险； ⑤人体对其具有较高的局部及全身耐受性； ⑥具有辅助消炎作用； ⑦可以促进伤口愈合(最好能兼顾外形和功能两方面)； ⑧费用低廉，易于使用。

目前仍没有一种冲洗液能够同时满足上述条件或被证实明显优于其他冲洗液。因此在临床选择时，往往需要根据感染不同的阶段，脓腔部位，并结合细菌培养结果来确定最理想的冲洗液。国内临床常用冲洗液见表 2。

抗菌冲洗液(如双氧水、含碘溶液、含银溶液或氯己定溶液)除了可以起到常规冲洗液(生理盐水或高渗盐水)的湿润助排作用外，还可以借助各自的化学特性发挥抗菌消炎，改变厌氧环境，促进伤口愈合等作用。这些化学特性在带来特定收益的同时带来了潜在的风险，使其应用受到一定的限制。因此，是否有必要常规使用抗菌冲洗液是一个值得思考的问题。

表 2 颌面部间隙感染常用冲洗液特性

综合考虑抗菌冲洗液的收益、风险、成本以及疗效的不确定性[13-14]，结合临床经验，我们认为：冲洗液主要依赖于其流体的物理特性而非化学特性发挥作用，对于绝大多数颌面部间隙感染而言，充足的生理盐水和高渗盐水冲洗才是取得良好换药效果的关键。在感染范围及病原菌尚未完全明确时贸然使用或长期使用抗菌冲洗液，虽可能取得暂时的效果，但也增加了治疗风险，不建议作为常规治疗广泛应用。在感染严重的组织坏死期，可以适当借助抗菌冲洗液的化学作用改善局部病情，加快向下一阶段的过度，一旦坏死物质排出，脓液减少而进入炎性渗出期，应尽快停用抗菌冲洗液，换用足量生理盐水和高渗盐水冲洗脓腔。

3 敷料的选择及作用

敷料的选择也是换药治疗中重要的一环。敷料的材质，载药，甚至厚度，都是选择时应该考虑的问题。在颌面间隙感染的换药治疗中，敷料可以发挥如下作用： ①吸附伤口渗液，评估组织渗出量； ②隔离保护创面，减小机械刺激； ③保持创口温度，维持湿性平衡； ④辅助杀菌消炎，控制感染发展； ⑤促进伤口愈合，减小瘢痕增生。

表 3 颌面外科常用敷料特性

现将颌面外科常用敷料性状总结见表 3，以供临床使用参考：

颌面部间隙感染的创口主要分布于各病理性间隙的结缔组织间，皮肤创口多为脓肿切开引流术形成的外科切口，切缘相对整齐无明显组织缺损，而深部坏死物质较多，因此皮肤创口敷料的主要作用在于对伤口渗液的吸收和湿性环境的维持，常规以生理盐水浸湿的脱脂棉纱布即可满足临床需要。在组织坏死期，为了加强对局部感染的控制，可以将含碘纱条沿引流道疏松填入脓腔内，以起到持续杀菌的作用，但需要频繁更换纱条以免坏死物质积聚在脓腔内。在炎性渗出期，可以将高渗盐水纱条填入脓腔，以减轻结缔组织创面水肿。在肉芽增生期和上皮形成期，需要促进各间隙逐步闭合，不宜进行腔内填塞。如遇切口较宽，部分结缔组织外翻形成的相对广泛的切创，则应采用高渗盐水纱布配合凡士林纱布以减轻创面水肿，促进上皮爬行。含银敷料多为特制成品，对组织具有一定的刺激性，多用于广泛而浅表的组织感染，且治疗效果仍存在争议，在颌面部间隙感染中应用效果有待观察。

纱布的厚度也是影响护理效果重要因素。过薄的敷料覆盖可能导致渗液溢流造成交叉感染，过厚的敷料则可能在创面形成无氧环境引起厌氧菌增殖。在组织坏死期，建议选用三折(8 层)经生理盐水或高渗盐水浸湿的脱脂棉纱布贴皮湿敷，外覆四折(16层)干燥的无菌脱脂棉纱布作为常规敷料组合。定期向内层敷料滴注生理盐水或高渗盐水以始终保持湿润，在此基础上每6～8 h更换1 次内层敷料，根据渗出量及时更换外层敷料，可以同时满足吸收渗液和维持湿性环境的需要。在黄、红、粉各期，由于渗出明显减少，单纯外敷三折生理盐水或高渗盐水纱布即可。

4 换药频率、冲洗压力

一项多中心合作临床实验证实，冲洗时冲注压力与冲洗效果并无直接关系[15]，较高的冲注压力有助于清除组织表面的微生物，但同时容易引起组织损伤并可能把微生物带入深部组织中。因此，建议采用较低的冲注压力(7～14 KPa)进行脓腔冲洗，借助棉球或纱条刮擦脓腔周壁以促进坏死物质脱落。

结合颌面间隙感染各分期特点，建议在组织坏死期提高冲洗换药频率，冲洗及敷料更换的间隔不超过6～8 h，以密切观察坏死物质排出情况，同时避免吸附于敷料的坏死物质未能得到及时清理而引起细菌定植。在炎性渗出期和肉芽增生期，可适当延长冲洗间隔至24 h，同时减少外层敷料数量。在上皮形成期已无明显渗液，建议停止冲洗且停用外层敷料，仅于切口处外覆薄层生理盐水或高渗盐水纱布以维持局部湿润环境。

5 换药方法

换药的频率直接关系到临床医务人员的工作强度，如何简单高效的完成感染的换药工作一直是临床关注的热点。近年来涌现出了大量新式换药模式和特种敷料，对传统换药模式进行了改良[5，16]，虽然取得了部分成果，但均在不同程度上增加了医疗费用，尚难以在国内大范围推广。我科医务工作者结合多年临床工作经验，提出“半封闭冲洗引流方案”[17]。即在脓肿切开引流术中打开脓腔并完成冲洗后，置入一次性吸痰管作为冲洗管，其尾端置于最深或最高位脓腔的尽头，头端固定于体表皮肤。沿引流道途径的各间隙内置数根引流管帮助引流液流出。于皮肤切口处进行间断缝合，关闭除冲洗管与引流管口之外的切口，形成“半封闭冲洗引流”。换药时，可使患者取半坐位，自冲洗管头端注入冲洗液，使其直达脓肿最深处，流经整个脓腔后借重力沿引流管自行流出。相较于其他换药方法，此方法具有如下优点：不增加额外切口，早期关闭不必要的创面，减少瘢痕对患者面容的影响；避免了换药操作给患者造成的痛苦；极大简化了换药流程，缩短了换药所需时间，降低了医务人员工作强度；无特殊耗材，不增加医疗费用。(关于“半封闭冲洗引流方案”具体参考本系列文章《口腔颌面部间隙感染的管理——(二)手术治疗经验》。