Enamic®树脂聚合物渗透陶瓷髓腔固位冠修复的临床应用研究

2019-06-22李蕴聪陈璐牛林陈莎莎逯宜

实用口腔医学杂志 2019年3期

李蕴聪陈璐牛林陈莎莎逯宜

根管治疗术后牙体缺损的修复方式显著影响着患牙的使用寿命。传统修复方式多采用全冠以及桩核冠的修复方式。近年来随着“微创”治疗理念的深入以及瓷粘接仿生修复材料的革新，髓腔固位冠(endocrown)作为一种牙体缺损修复方式，可以最大限度保留剩余牙体组织和保存牙体抗折强度，越来越受到广大口腔医生的关注[1-3]。早前关于髓腔固位冠的临床病例研究多采用长石质瓷、二硅酸锂玻璃陶瓷或者氧化锆作为修复材料[4]。近年来出现的新型复合瓷材料——聚合物渗透陶瓷(polymer-infiltrated ceramic)是一类具有复合型双网状结构的树脂聚合物和硅酸盐陶瓷的混合材料。其最大的特点是增加了树脂材料的弹性，减少了陶瓷的脆性，具有与牙本质更接近的弹性模量，生物应力传导更合理[5]。同时采用CAD/CAM加工方式，无需烧结，具有简便快捷的制作优势。本研究通过对56 例根管治疗术后的患牙应用Enamic®树脂聚合物渗透陶瓷材料行髓腔固位冠修复治疗，修复术后进行为期24 个月的随访，分析Enamic®树脂聚合物渗透陶瓷应用于髓腔固位冠的修复治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2013-07～2015-06在西安交通大学口腔医院修复科就诊的后牙根管治疗术后需要行牙体缺损修复的患者49 例，共56 颗患牙。患者年龄18～66 岁，平均年龄42.6 岁，其中男性23 例，女性26 例。其中4 颗为前磨牙，其余52 颗均为磨牙。纳入标准：①所有患牙均已行完善的根管治疗，根尖周组织无明显炎症；②患牙牙冠大面积缺损，残余牙体轴壁≥2 个，缺损位于平龈或者龈上，去除薄壁弱尖后各壁牙体组织厚度不低于1.5 mm； ③髓室形态基本正常； ④牙周支持组织情况良好，牙齿无明显松动； ⑤邻牙完整，无倾斜； ⑥颌位关系基本正常。所有患者接受治疗前均已签署知情同意书。

1.2 方法

所有患牙行完善根管治疗至少观察1 周后，进行比色、牙体预备、制取硅橡胶印模、灌注石膏模型，送义齿加工中心制作修复体，试戴、粘接、调、抛光。

1.2.1 预备基牙要求 ①髓室外修复空间的制备彻底去除腐质，消除薄壁弱尖和无基釉；面至少磨除1.5～2 mm，髓腔内高度保证2 mm；边缘形成环形对接式肩台; ②根管口封闭：去尽腐质，去除髓室内根管口的根管充填材料，用流动树脂(Filtek®Supreme Ultra Flowable Restorative， 3M，美国)封闭根管口并填平髓室底; ③髓室壁成形：调磨髓腔形态，必要时使用复合树脂充填以消除髓室壁倒凹，使洞壁形成2°～5°的外展度内壁光滑，内线角圆钝; ④调磨对颌存在的不良曲线或尖锐牙尖。

1.2.2 比色，制取工作模型在自然光线下，使用3D Master (ViTA，德国)比色板对患牙的牙齿颜色进行比色。基牙预备完后工作颌使用硅橡胶(Honigum， DMG，德国)制取精细印模，对颌使用藻酸盐制取印模，灌注石膏工作模型，送义齿加工制作中心CAD/CAM制作聚合物渗透陶瓷髓腔固位冠修复体(Enamic®，VITA，德国)。使用嵌体暂封光固化树脂材料(Dental Luxatemp-Inlay，DMG，德国)暂封患牙髓腔以及牙体缺损部位，预约复诊择期试戴。

1.3 评价标准

A: Enamic髓腔固位冠侧面观； B: 修复前口内照； C: 预备牙体后口内照； D: 修复后口内照

A: Lateral view of enamic endocrown; B: Intraoral photo before restoration; C: Intraoral photo after tooth preparation; D: Intraoral photo after endocrown restoration

Fig 1 Clinical case photograghs

患者分别于修复体粘接后1、 3、 6、 12、 24 个月复诊。评价标准为改良的美国公众健康服务标准(USPHS)，经选择和修改后提出6 项临床对牙科修复体的评价指标(表 1)。

表 1 修复体临床效果评价标准 (Modified USPHS)

2 结果

修复后随访2 年，在对所有56 例髓腔固位冠修复体检查过程中发现，边缘适合性A级达94.6%(53/56)；共2 例修复体出现折裂，其中1 例为下颌磨牙面远中边缘嵴折裂缺损，另外1 例为上颌磨牙面近中边缘嵴处缺损并发修复体松动脱落，修复体完整性为96.4%(54/56)； 1 例因修复体折裂缺损引起出现食物嵌塞，修复术后食物嵌塞发生率为1.8%(1/56)；5例出现边缘轻度着色；轻度牙龈出血情况3 例；未发现继发龋和牙体折裂(表 2)。

3 讨论

对于因龋病、牙髓炎以及外伤等原因造成牙体缺损的患牙，在进行过完善的根管治疗术后，临床上多采用全冠或者桩核冠的修复方式，旨在防止剩余牙体组织的折裂以及恢复牙体的生理形态和功能。然而全冠修复对于牙体的磨除量较大，尤其是在牙体颈部需要预备出一定厚度的肩台，进一步减弱了患牙的抗力，更容易导致牙折而影响患牙的远期使用[6]；桩核冠修复时，由于根管预备时去除了较多的根管壁的牙体组织，使根管壁变得更薄，进一步削弱了牙根的抗折力，大大增加了患牙牙根侧穿和牙根折裂的风险。研究表明：根管桩对牙体组织的抗力并没有增强作用，桩核修复只是为全冠的提供固位方式[7]。近年来，随着最大限度保存剩余牙体的“微创”理念深入，以及全瓷修复材料和粘接技术的发展，髓腔固位冠的临床应用研究越来越多。

髓腔固位冠最早由Bindl等[8]在1999 年提出，其定义是一种以髓腔固位的部分冠修复体，它包括一圈对接式的边缘和中间利用髓腔的固位体。髓腔固位冠实际上是高嵌体的一种演变，其固位原理包括髓腔固位形和树脂粘接固位。本研究设计为对接式的髓腔固位冠，根据田宇的观点，对接式的髓腔固位冠被命名为“髓超嵌体”，以区别于传统的“嵌体冠”。“超嵌体”指的是一种覆盖了全部咬合面的高嵌体，而“髓超嵌体”即为利用髓腔固位的超嵌体，这种修复方式符合了尽可能多地保存牙体组织的微创理念[9-10]。越来越多的学者认为，减少基牙的预备量从而尽可能地保存牙体组织，是修复牙髓治疗后患牙的金标准[11-12]。以往的临床研究多采用玻璃陶瓷材料，利用其卓越的美学性能和稳定的理化性能，具有良好的粘接性能，以及与天然牙近似的磨耗强度，广泛应用于髓腔固位冠的修复。但由于天然牙经常出现很多的微裂纹或者牙釉质隐裂，并且根管术后的牙体组织抗折性能大大减弱，为此牙体缺损修复材料的研制需重点考虑就是材料是否能够避免出现的微裂纹在修复体使用过程中不会导致修复体失败以及防止微裂纹的扩展，最大限度增强剩余牙体组织的抗折能力。本研究评价的Enamic®树脂聚合物渗透陶瓷是一种复合型双网状结构的混合材料，由陶瓷网状结构(86%)与增强型高分子树脂聚合物网状结构(14%)相互交叉充分融合而形成的一种稳定的复合结构，减少了陶瓷的脆性，增加了材料的弹性，比现有的树脂材料耐磨性更加优异[5]。得益于双重网络结构中的树脂成分，Enamic®具有与天然牙接近的弹性模量[13]，使得修复体的生物力学传导更加合理，而且其双重网状结构可以较好地吸收咀嚼压力并且在内部终止裂纹延伸，故特别适用于承担较高咀嚼力的区域[14-15]。另外，其良好的理化性能还可以减少修复体利用髓腔固位时对牙体髓腔轴壁产生的侧向压力，因此Enamic®还具有预防牙隐裂的优异性能，可以最大限度防止剩余牙体组织的折裂。本研究结果显示了应用Enamic®纳米树脂复合瓷进行髓腔固位冠修复，随访观察2年，没有出现患牙折裂。本研究临床随访期最长为24 个月，今后还需延长随访时间观察Enamic®髓腔固位冠修复的长期临床效果。

表 2 Enamic®树脂聚合物渗透陶瓷髓腔固位冠对后牙根管治疗后修复效果的临床评价 [n(%)]

Tab 2 Clinical evaluation of Enamic®polymer-infiltrated ceramic endocrowns 24 months after restoration

[n(%)]

24 个月随访期内，有2 例患牙修复体分别于术后6 个月和术后12 个月发生折裂破损，其中1 例并发修复体粘接失败而脱落。随访检查发现， 2 例患牙均为低矮磨牙，修复体破损边缘嵴处基牙预备咬合空间略有不足，修复体发生折裂处的厚度小于1.5 mm，重新调整咬合空间修复后，至随访2 年观察期结束时，未发现修复体再次折裂和脱落的现象。同时研究结果也显示了Enamic®髓腔固位冠具有优异的固位效果，仅有1 例因修复体破损而脱落。由于Enamic®含有硅酸盐陶瓷成分，可以被氢氟酸酸蚀，获得坚固的粘接固位力，从而为其在髓腔固位冠临床应用提供了坚实粘接基础[16]。

边缘适合性与边缘染色率密切相关。本研究中，修复术后6 个月随访结果显示边缘适合性非常好，100%为A级，并且没有发现边缘染色的现象。随着随访观察期的延长，边缘适合性略有下降。到随访期24个月时，边缘适合性和边缘染色为B级各有3 例(5.4%)和6例(10.7%)，未发现C级与D级，不影响修复体的正常使用。与其他研究采用二硅酸锂玻璃陶瓷修复材料研究相比，边缘适合性显著提高，边缘染色率下降[4]。一方面原因可能是Enamic®中含有树脂成分，更利于树脂水门汀与牙体组织形成牢固的粘接，冠边缘封闭性更好[16-17]；另一方面El Zhawi等[18]体外研究结果显示Enamic®表现出优异的抗疲劳断裂和耐磨损性能，推测Enamic®的双重网状结构中，瓷结构形成了一个稳定的“脊椎骨”，此时树脂结构可以起到阻止材料微裂纹产生的作用，这样可以避免在冠边缘应力集中区域修复材料的破损。

由于本研究入选修复病例的修复体边缘均位于平龈或者龈上，冠边缘对牙周组织的刺激性小，所以随访牙龈健康情况比较好，未发现修复后有明显红肿、严重出血、牙周袋加深或出现明显的龈萎缩。在随访12 个月时发现5例轻度牙龈出血的状况，检查未发现由修复体原因，如边缘破损、有悬突、粘接剂残留或者轴面外形设计不佳刺激牙龈。主要原因推测因患者口腔卫生条件不佳，牙龈边缘有少量软垢附着。经口腔卫生宣教和指导刷牙后，牙龈出血状况得到了改善，随访期24 个月结束时，牙龈健康情况A级的比率升高至94.6%。