医改重压 “急诊”解围

文/本刊记者 黄柳

急诊急救强化、“五大中心”功能发挥，助力一批地市级医院冲破“夹心层”，迎来发展新空间！

当地市一级的医院院长们普遍热衷谈论急诊急救，乐于展示胸痛、卒中、创伤等几大中心的建设成效时，我们俨然看到曾一度陷于“夹心层”尴尬中的地市级医院“头顶发光”，其自信与生机又回来了。

“夹心层”意味着什么

大约从2015年开始，“夹心层”成为城市区级医院以及地市级医院被普遍认可的“遭遇”。为何有此说法？

数份文件的发布与之密切关联。2015年9月11日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（70号文）发布，文件正式提出“建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措”，并继当年5月份的“重磅”33号文发布后，更加明确将分级诊疗与县级医院相关联，且首次设置了“到2017年基本实现大病不出县”的目标。

33号文——《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出“优化县域医疗资源配置”一揽子措施，强调县级医院的“上下联动”“推动分级诊疗制度”的重要定位。

“70号文”发布数天后，9月20日，中国医院协会地（市）级医院分会成立，由时任江苏省苏北人民医院院长、现任江苏省苏北医疗集团理事长的王静成担任主任委员。

2019年全国两会期间，作为全国人大代表的王静成在接受《中国医院院长》杂志记者采访时，对当时地市级医院普遍遭受的“夹心层”危机感表示认同并阐述称，在医疗体系、医院方阵中，“地市级医院往上看，省部一级的医院在政策倾斜、人才设备等资源配给以及获取方面甩开我们一大截；往下看，县一级医院，一系列文件发布，享有的优惠政策之多‘前所未有’。”

眼见政策、投入等红利更加倾向于两极，回看自身，王静成表示，地市一级医院帮扶、救助、援外等公益性任务一样没少，政府投入在本来就份额较低的情况下增势更显“渺茫”。

事实证明，这一批医院当时的判断并无太多误差。根据《2018年中国卫生健康统计年鉴》相关数据，2017年，平均每所三级公立医院财政补助收入只占总收入的7.2%，低于全国公立医院9.2%补偿率的平均水平。且王静成表示，绝大部分地市三级医院财政补偿在收入中的比例是低于7.2%这个水平的。

“我们提前明确了发展将面临的巨大压力，也同时调整好了心态。”王静成向记者回顾，在分会成立时，大家就一致认可“地市级医院代表了区域内最高的医疗水平，需要与地方经济社会发展相匹配，因此仍然需要多举措争先进位”！

地市级医院重突急诊急救的逻辑

多举措争先进位，与政策趋势导向的“三级医院回归急危重症救治功能定位”一致，急诊急救成为地市级医院一致瞄准的“突围之路”。

2018年6月，本刊举办的第六届中国市县医院论坛期间，广西壮族自治区柳州市人民医院院长李宁宁向记者表示，当前医院在学科建设、上下联动、财务运营等方面，都步入了一个“非常好”的状态，他作为院长既收获了医院发展的成就感，也感受到前所未有的从容运营状态。只是他在采访中分享的案例却无一不与急诊急救密切关联，令人血脉贲张。

从2011年，医院急诊科联合颅脑、心胸、脊柱创伤外科系统各科室成功抢救一名在野外训练中意外坠落的飞行员，至2017年医院团队紧急救治H7N9重症病毒性肺炎创造“零死亡”奇迹，再到2018年应用ECMO技术成功救治一例8岁暴发性心肌炎患儿及一例2岁9个月气道异物致心脏骤停患儿，医院因急诊急救、危重症抢救在区域内的龙头地位夯实。尽管新院远离主城区，但门诊量、住院量长期饱和，与区、县医院的联动紧密度超过区域内任何一家三级医院。

王静成则直截了地当向记者表示，不重视急诊急救发展，等于不了解学科规律、不了解改革形势，这样的院长不是好院长！他补充解释，“早在 2014-2015年发布的多份有关‘城市公立医院综合改革’的文件中，就明确了三级医院应该转向急危重症救治的功能定位。”

总结近年急诊急救与地市级医院发展之间的关联，王静成表示，“以‘急诊急救’为依托，‘五大中心’建设集中发挥了城市三级医院的学科优势，夯实了城市三级医院在急危重症救治的功能定位，相关功能发挥助力这批医院冲破‘夹心层’！”

而另一位熟知地市级医院运营的管理者则告诉记者，在当前医保实行总额控制、严格控费的背景下，急诊急救只要在挽救生命、保存脏器功能等方面有实力、出成效，往往可以少受医保政策干预，为医院营收与运营作出贡献。

当然，几乎所有的受访专家与管理者都认同：在管理上重视急诊急救，意味着需要增加投入，也意味着花心思、花精力打造一支强干的队伍。

整合急诊与重症医学的实践

在急诊医学学科队伍建设方面，湖北省十堰市人民医院的举措可谓匠心独运。2016年，面对一个人员“青黄不接”、没有病房、只能满足基本抢救需求，“与医院在区域内地位不相匹配”的急诊医学科，医院领导班子集体讨论后决定将重症医学科与之合并。

院长钟森在一次采访中曾向记者简述当时的考虑，“急诊医生与其他专科医生有别，其掌握的资源、可发挥的平台均有局限，为了强壮急诊医学，做好医疗链条的前端与延伸，我们作出了这个决定。”此后，急诊与重症医学两块牌子、一套人马，人财物高度统一，整合运行。

2016年，医院医务部部长、急诊与重症医学科主任刘杰已经在重症医学科工作了10年。在当时的他看来，急诊有着重症医学科没有的优势，“重症医学科没有门诊，偏重后方，是院内的综合平台，但急诊急救是院前延伸，承担院内分诊职责，各学科都指望急诊收治有自己专科价值的患者。”

但两科室合并，刘杰担任主任仅个把月，他就深刻感受到此前对急诊的一系列“误解”非空穴来风：急诊作为“是非之地”，是各类矛盾的激发点，人难管，事难做。

好在医院决策明确，“医疗形势改变，医院要适应定位转变，急诊急救必须发展。”刘杰也因此坚定了管理思路，在发展中磨合，在磨合发展中壮大。

另一个不得不提的发展背景，在十堰市区医院所在地3公里半径内有3家三甲医院，均有超过2000张的床位。对于十堰市人民医院的所有学科，包括急诊医学，都面临一个共同的问题，那就是学科如何作出特色！

“急诊向院前推进，重症向急诊前移，第一时间，为患者做最准确、最专业的诊治。”刘杰介绍，以此为宗旨，首先，急诊内外科医生均参加院前急救的排班，从最前端确保急诊质量提升；其次，重症医学科掌握所有生命支持的技术，因此，每位急诊医生都会在ICU进行半年以上的培训，培训严格分组脱产、专业对应，确保急诊人员每人至少轮训过一次；最后，实现全流程救治，医院将原重症医学科人员放在急诊，成立急诊ICU，全流程管理危重症。

此后，医院急诊重症医学与内科系统合作建立了全国示范性的胸痛中心、卒中中心；牵头建立区域性创伤中心，医院组织外科系统高年资主治以上职称医生，构成5大博士、12大硕士的豪华班底，并实行全院资源统一调配。围绕创伤中心建设，急诊重症医学医护人员分出多个小组，包括创伤修复、呼吸治疗和护理等单元，分工细致在区域内一路领先。

另一领先举措是，2016年8月，在获得原湖北省卫生计生委批准成为省空中救援基地后，“空中120”正式落户医院，刘杰介绍，医院“空中院前急救”团队迄今创造了多个全国首例、华中地区首例，空中救援为医院乃至区域内急救事业插上了翅膀，培训了一批人，也为院内专科构建了更广阔的平台。

空中救援改变了传统救援模式，赋予了这家地市级医院“超车”机遇。刘杰介绍，这过程中通过急诊急救硬件设施的快速完善，熟练掌握ECPR（体外心肺复苏术）等核心技术，急诊与重症医学练就了核心竞争力。

除硬核技术之外，医院急诊与重症医学科还成立了区域内首个“醒酒门诊”，病房实行全软包装潢，根据酒精中毒的程度不同制定了对应的醒酒流程，并做到与司法部门、应急热线互联互通，在区域内深受好评。从服务社会体现公益性，到完善功能进而提升专科特色，该门诊做到了“多赢”。下一步，刘杰还计划在院内推出“共享床”单元，进一步发挥急诊重症医学服务院内的综合平台功能。

对于十堰市人民医院的所有学科，包括急诊医学，都面临一个共同的问题，那就是学科如何作出特色！

急诊绩效改革与“创总”新创意

2018年冬，当本刊记者因约定的院长专访来到长治市人民医院时，医院安排记者在会议室首先采访的却是分管创伤中心、急诊科的两位副院长以及医务科长。

院办主任向记者介绍，山西省医师协会急诊医师分会年会数天前刚在医院召开，由曾担任急诊科主任十多年、现任副院长陈锦华主持。

“我们曾经总结急诊是‘四大中心’，即疑难杂症的汇集中心、病种鉴别诊断中心、‘三无’病人的归集中心、医疗纠纷的高发中心。”采访中，陈锦华告诉《中国医院院长》杂志记者，她经历了急诊科曾经漫长的蹉跎岁月，也迎来了急诊急救、中心建设的受重视、高速发展的新时代。

2015年8月，是院长李俊正式到任的第二个月，长治市人民医院即开始正式变革急诊。“作为一家地市级龙头的三甲综合医院，我们首先需要明确自身的使命与定位，那就是立足公益性，做区域疑难急危重症的诊疗中心。”李俊向记者表示，急诊是医疗业务的前哨与堡垒，其高效高质运行事关重大，因此，“畅通急危重症绿色通道，启动绩效改革，在分配中向急诊倾斜是我们迈出的第一步。”

“很快，急诊人员的士气提升了。”陈锦华感同身受，而与上述包含讽刺意味的“四大中心”有着截然不同的意义，医院将打造急诊成为专科中心的“枢纽”，创伤中心的创建率先启动。

“一段时间，急诊多发性复合创伤患者增多，但紧急情况下的伤情判断以及会诊却很难。”医务科科长段云飞向记者回忆，尽管当时创伤中心在全国并未推开，地市一级的医院也缺少模板，但医院仍决定“迎难而上”，由时任骨科主任、现担任医院副院长的陈贵月牵头，创立创伤中心。

这是一个“从0到1”的过程。“‘创伤中心’实行平台化运行，最大程度把握了多发伤抢救‘黄金一小时’的规律。”陈贵月还向记者介绍，整合资源，医院安排创伤相关诊治科室轮流在急诊值班，同时设立“创伤中心总值班”岗位，由这些科室副主任医师以上职称的医生轮流担任。

这些医生在科室可能不担任行政职务，但在中心却有了一个“高大上”的称呼——“创总”。“这对他们的技术水平、应变能力、管理协调等方面都构成考验，却也是极好的锻炼。”李俊介绍，“创伤中心”的有效运行，既让大家看到了全院急诊急救效率的提升，也让所有人亲身体会到“中心化”为学科发展注入的活力。

2017年，在“创伤中心”的基础上，医院相继成立了胸痛中心、危重孕产妇和新生儿救治中心、脑卒中中心。尤其是胸痛中心的建立，大大缩短了急性心肌梗死等重症患者的救治时间，李俊向记者介绍，当前胸痛中心平均D2B时间只有40多分钟，并创造了最短11分钟的纪录。他还特别提到，胸痛中心的运行锻炼出一支快速高效的业务团队，心内科多名年轻医师已能够独立完成介入手术。

1 当前各大医院急诊医学科都设置了装备齐全的监护病房。

2 泰山医学院附属医院急诊楼共13层，拥有学科发展的“强大”空间。

最资深主任与最强急诊楼

在另一家地市级医院，记者见到的是一栋“最强急诊楼”和一位“最资深急诊主任”。泰山医学院附属医院（已更名：山东医科大学第二附属医院）急诊科主任史继学，他迄今在急诊医师岗位上工作了近35年，担任科室主任已有28年，2018年曾获得某行业协会颁发的急诊医师“终身成就奖”。

自20世纪90年代初到新医改之前，史继学回顾称这个阶段属政府给医院“断奶”的特殊时期，在各类社会矛盾激化的背景下，自己和同事“干得比较辛苦”，他形象描述为：眉毛以上是汗水，眉毛以下是泪水。

“急诊是纠纷多发地，医护人员除了流汗、流泪，还得加上流血。”史继学回忆，在医患纠纷频发那几年，科室一共有5位护士的眉骨被打骨折，“第一次有医生的头被打破，我坚持自己给他缝针，一边缝，泪水一边直往外涌啊！”

正是这样的经历，让史继学对愿意来急诊的医生热烈欢迎，对他们提出离开也好言相送。与此同时，他自己明确感受到急诊作为一个学科正在逐渐成熟，行业对急诊更加重视，医院对急诊发展诉求也在尽力满足。

“前些年，很多医院的急诊设备是其他科室淘汰不要的，但在我们医院，急诊从来都是用新设备。” 史继学告诉记者，自己也曾经面对过院领导的类似试探，而他都动之以情、晓之以理，“坚持不懈地说服院领导，同意为急诊购置急需的、高品质的设备。”

早在1995年，史继学就在科室自筹自建了实践训练室，做临床技能培训。在当前独立成栋、与医院主体建筑打通的13层急诊楼内，这个单元仍在运行，且规模更大，“占地有半层，近200平方米。”

史继学还向记者介绍，当前医院急诊楼设有110张留观病床、10张抢救床和13张EICU病床，分布在急诊楼的各个楼层，急诊楼内同时设置有独立的急诊手术室、导管室、DR室，配备有CT与核磁设备，“几乎可以满足一切检查检验与紧急抢救所需。”

以急诊为龙头，当前医院的胸痛、卒中等中心运行良好，且都由史继学担任行政总监。他理解中心建设一定是“一把手工程”，自己担任行政总监在于熟悉医院各专科且资历较深，容易服众，史继学还阐述，“中心化的精髓正在于有完备的流程，无碎片，高效有序，不争抢”，而急诊“主要是完成救命的 工作”。

史继学坚守急诊并迎来自己职业生涯高峰以及科室发展高潮，还源于20世纪他在亚专业——急性中毒医学方向的不懈追求与突出成绩。他1985年由消化科医生转入医院急诊室（当时未独立成科），秉持干一行、爱一行的朴素思想，他留意到20世纪末医院辐射区域内的急性中毒患者较多并决心细致钻研。

20世纪八九十年代物质并不丰富，“值完一个大夜班，吃到免费的‘加班’馒头、喝到热粥，内心洋溢着幸福；紧接着，我一定会再看一会书，琢磨几个病例。”史继学回忆，那个时间段，自己可以白天黑夜连轴转，同时笔耕不辍。至新千年，他陆续写作并发表了《中毒性心力衰竭机制及治疗》《危重型急性有机磷农药中毒的救治》《急性有机磷中毒及其并发症救治研究进展》《中毒性心搏呼吸骤停的原因与救治》及数本相关专著。

作为一家地市级医院的学科带头人，史继学同时担任国毒理学会中毒与救治专业委员会副主任委员，多次参与司法部组织的重大案件解剖鉴定；他担任主任的山东省临床中毒研究重点实验室就设在医院急诊楼，他还在泰山医学院（现山东第一医科大学）筹建了法医学教研室。

以中心建设为契机，许多地市级医院急诊急救走上发展快车道。

中心化的精髓正在于有完备的流程，无碎片，高效有序，“不争抢”，而急诊“主要是完成救命的工作”。

信息化延伸 构建全方位急救体系

综上，我们可以看到，在打造一支有实力的急诊急救队伍、硬件提升、流程优化进行中心化建设等方面，全国各地的地市级医院都积极作为并取得了令人瞩目的成就。

急诊急救还重在体系协同，院内协作之外，院外、院前的急救环节也十分关键，上述十堰市人民医院、泰山医学院附属医院直接承担120急救任务，急救车、急救人员归属急诊医学科、医院统一调配。的确，在地市一级的城市，龙头医院在这一前端环节的辐射力实际上超过了北上广等大型城市的三甲医院；后述医院自我延伸急救链条客观上受到了体制机制、人员编制、停车空间等方面的限制。

正因如此，在地市级医院群体中，随着急诊急救、中心化建设达到成熟运行的状态，一些医院建立起了“全方位”的急救系统。

4月初，国家卫生健康委在青岛大学附属医院召开“互联网+医疗健康”发展及便民惠民服务新闻发布会。发布会对青岛大学附属医院建立的急救系统进行了重点介绍并称，通过互联网技术与一系列远程设备的应用，120急救站、120救护车上的患者体征信息可以通过院前系统实时传送到医院急诊医学科，在医院建立的卒中中心、胸痛中心、创伤中心等的支撑下，“全方位”的急救体系得以建立，为患者的成功救治赢得了更多的时间与筹码。

“在地市一级医院发展壮大急诊急救的过程中，县一级医院急诊医护人员的参与度更高，接受培训的机会也会更多。”一位长期关注基层医疗的专家总结性地表示，以急诊急救为抓手与牵引，更加有助于区域紧密型医联体的运行与发展。