2019年十大医疗技术危害

编译/艾慧坚 肖明朝

医疗机构应切实识别、分析自己机构内存在的问题，并制定措施、制度和流程，以解决这些问题。

2018年10月1日，美国急救医学研究所（ECRI）发布了新一年度的《2019年十大医疗技术危害》，比往年早发布了一个月左右，在该报告中依然列出了2019年医疗机构应当重视的十个医疗技术危害问题，不仅医务人员应当注意到这些危害的存在，患者及家属也应对其有所了解，以共同管理这些风险，在最大程度上避免这些危害的发生，进而避免对患者造成伤害。

和以前的报告一样，这些医疗技术危害主要是通过调查不良事件、检测医疗器械、观察操作和使用实践、综述文献、和一些临床部门的人员沟通等获得，随后一些专家根据这些问题的严重性、发生频率、影响广度、隐匿性、负面性和可预防性，最终选出了报告中的十个问题，作为2019年医疗机构应当首先关注的。值得注意的是，报告中未有提及的问题并不代表其不重要，也不代表其得到了根本解决，而实际上大部分往年历次报告中所提及的问题现在仍然存在。因此，各医疗机构应当根据自己的实际情况，对存在于本机构中的问题进行分析，以在最大程度上减小其发生的可能。

本份报告中列出的所有问题都是可预防的，因此医疗机构更应关注的是，通过制定改进措施并落实，预防这些事件的发生。

1 黑客可以利用远程访问医院信息系统，破坏医疗保健服务

网络安全攻击仍然是医疗保健正常运转的重大威胁之一，其可能利用连接在设备和系统上的远程访问功能或通过其他方式渗透入网络，进而可能导致设备或系统无法运行，降低其性能，或使设备或系统中的数据遭受暴露或受损，这些都会严重阻碍患者的照护过程，并使患者处于危险之中。

远程访问系统成了一个共同的攻击对象，因为它们在本质上是可以公开访问的。远程访问系统的建立旨在满足合法的业务需求，如允许非现场的临床医生访问临床数据或允许供应商对设备中所安装系统的故障进行排除，但这些远程访问系统也可能被用于非法目的。

攻击者可以利用未经维护和易受攻击的远程访问系统渗入到医疗机构的网络中。一旦攻击者获得访问权限，无论是通过医疗还是非医疗设备或系统，他们都可以连接到其他设备或系统中，安装勒索软件或其他恶意软件，窃取数据或使其无法使用，或者为了其他目的而劫持计算资源，例如生成加密数字货币等。

针对这一问题的防护措施包括识别、保护并监控所有的远程访问点，遵守建议的网络安全实践，例如建立强密码策略，维护并更新系统，以及记录系统访问日志，等等。

2 “干净”的床垫可以将体液渗到患者身上

清洁后的床垫、床单上面或里面残留有患者的血液和其他体液，可能会接触到后来的患者，从而造成感染风险。已报告的事件包括患者躺在看起来干净的床或担架上时，被渗出床垫的前一名患者的血液所污染。

床单的使用旨在防止体液和其他污染物进入床垫，但如果所用的床单没有进行有效清洁和消毒，或其完整性不佳，就会使下面的床垫被污染，后面的患者就可能会接触到感染物（床垫本身不会在患者更替时进行清洁和消毒）。

医疗机构在对床单进行清洁和消毒时，要注意使用适宜的清洗消毒产品和流程，并定期检查床垫和床单是否有破损或污染迹象。

然而，一个关键的挑战是，并非所有的床单供应商都会推荐能够成功去除可能存在的表面污染物，同时又不会导致床单破损的清洗消毒产品和流程（这就导致了污染物可能渗漏的薄弱点），这种情况需要注意。

3 尽管人工清点，手术遗留海绵（纱布等异物）仍然是一大手术并发症

在手术部位已经缝合完成后，无意中留在患者体内的手术海绵可能会导致感染和其他严重的并发症，包括需要进行二次手术等。

在手术完成之前对手术海绵进行人工清点是通行做法，即手术团队在手术结束前清点所有手术海绵，以确定其是否已经移出体外。但是，这种做法很容易出错，且如果此类错误导致海绵残留在体内的话，就会出现并发症，对患者和医疗机构都会产生影响。

关于手术海绵残留事件发生率的准确数据很难得到。一方面，除非（或直到）患者因疼痛或不适而再次入院，否则可能永远无法识别出这类事件。然而，我们知道这个问题仍然存在，现有数据表明，每年在美国有数千名患者体内可能有手术残留物品（RSI），而手术海绵是最常被残留的物品。

用于补充人工清点过程的技术已经可用，如果这些技术能够得到正确使用，会非常有效。ECRI研究所认为，更广泛地采用这些技术可以进一步降低在手术过程中无意残留手术海绵的风险。

4 不正确设置呼吸机警报参数，置患者于缺氧性脑损伤或死亡的风险之中

如果用户可调节的呼吸机警报与患者的呼吸参数不匹配，则机械通气患者会处于危险之中。与呼吸机耗材相关的气体泄漏，断开连接和其他故障是相当常见的，并且如果不能得到及时识别和处理，可能很快就会导致伤害。呼吸机是一类生命支持类设备，用于为需要足够辅助呼吸的患者提供正压通气。这类设备需要依赖呼吸回路等医用耗材在呼吸机和患者之间传送呼吸的气体。但是，耗材和设备的连接松动，制造缺陷或这些耗材相关的其他问题都可能会阻碍充分的通气。几分钟内，通风不足就可能会导致缺氧性脑损伤甚至死亡。

正确设置呼吸机的警报可以预防此类后果。然而，ECRI研究所却还在继续调查因呼吸管路断开却没有激活警报而导致的死亡事件。在2018年初的两例事件中，都没有对分钟潮气量和低压警报等用于检测通气不足的警报进行合理设置。

医疗机构需要制定相关制度，用于用户可调节呼吸机的警报设置，并确保这些制度得以遵循，同时呼吸机与耗材的连接是安全的。

5 消毒后的软镜（内窥镜）操作不当会导致患者感染

众所周知，柔性内窥镜在多次使用期间的清洁和消毒是一个对患者安全充满挑战的环节。未能严格遵循清洗和消毒程序，可能导致患者出现风险，甚至是致命的感染。但鲜为人知的是，不正确的处理和存储也可能会重新污染以前消过毒的内窥镜，从而增加患者感染的风险。

如果内窥镜在经过严格消毒后却没有完全干燥，则任何残留的未灭活微生物都可能会快速增殖并定植在这些器械中。为使内窥镜完全干燥，ECRI研究所和相关的专业学会都建议，在内窥镜清洗消毒结束时，使用清洁的空气吹洗内窥镜的通道。

使用不干净的手套进行操作时，内窥镜的消毒状态也会受到影响，然而这却是ECRI研究所观察到的一种常见做法。 已经进行清洗但尚未进行严格消毒的内窥镜仍然可能被未灭活微生物所污染，因此，不得使用用于在该阶段处理内窥镜的手套将内窥镜从消毒设备上移开。

运输和储存内窥镜时也可能会发生再污染，已经进行消毒和干燥的内窥镜应存放在专用的干净密闭容器中进行运输，并防止接触到可能不干净的任何物体。

6 将药物剂量率与流速混淆会导致输液泵给药错误

输液泵参数设置错误常会导致严重的患者安全事件，如将预定的流速输入到输液泵的剂量率字段中，就可能导致严重的给药错误。临床医生告诉我们，这类字段输入错误相对频繁地发生（尽管这类错误通常都没有进行报告）。即使配置有剂量误差减少系统的“智能输液泵”也可能出现此类错误，进而导致患者受到伤害。

输液泵设计用来以某一恒定的速率为患者输注药物或其他液体，但如果速率参数设置错误的话，输注入患者体内的液体要么太多，要么太少，而这两种情况都可能会产生严重的后果，具体取决于所输注的药物或液体。

导致参数输入错误的因素包括输液泵显示屏的布局，药物施用记录（MAR）中输液参数的排列顺序，以及用于确保输液泵参数输入准确性流程的缺乏。

消除手动输入错误的最可靠方法是实现输液泵的自动编程，其他建议还包括配置MAR以匹配输液泵参数输入的顺序，并进行适当的双重检查以确保输液泵参数输入的准确性。

7 不适当的生理监测仪警报个性化设置可能导致警报遗漏

生理监测系统上不适的警报个性化设置可能会阻碍医务人员及时了解到警报状态的变化，而这些变化可能由患者生理状态的改变或医疗设备或系统中出现的问题所致。未能及时识别并应对此类情况可能会导致严重的患者伤害甚至死亡。

生理监测系统上的警报系统必须被设计并进行配置，以便在激活太多警报（特别是可能导致警报疲劳的烦扰警报）和激活太少警报（可能导致错过危险情况）之间取得适当平衡。警报的个性化设置是一种可以帮助实现这种平衡的做法。

警报的个性化设置需要根据照护区域的特定需求和患者的生理状况选择适宜的警报值或设置。正确地完成生理监测系统的个性化设置后，警报就不太可能在无需采取行动的条件下被激活，从而减少了激活的烦扰警报的数量。但如果设置不当，警报的个性化设置可能会导致警报遗漏，从而造成患者伤害。

制定周密的制度并培训员工最佳的警报个性化设置操作实践，可以帮助降低风险。此外，生理监测系统的供应商也应提供支持个性化设置的工具。

8 轨道式患者移位系统的伤害风险

患者头顶上方架设的移位系统本来是作为一项安全技术得以实施的，但其自身却存在着一定的安全隐患。如果患者移位系统的设计、安装、使用或维护不当，就可能会造成严重的患者伤害或其他损失。

患者头顶上方架设的移位系统是固定结构，设计用于抬起并移动患者，例如从病床上移动到轮椅上。使用时，需要将患者置于悬挂在提升机械装置中的吊带中。大多数患者移位系统都使用机动吊运车，其沿着轨道行进，该轨道一般安装在天花板或墙壁上，或者是围绕病床或其他位置构建的独立框架的一部分。

在抬起并移动患者时，患者升降系统的安全挑战来源于以下两个方面：一是它们自身的安装要求；二是它们对承重和运动部件能够可靠运行并得以正确使用的依赖。从上方落下的或在使用过程中失效的患者移位系统可能会伤害患者、医务人员及探访人员。

降低患者移位系统风险的措施包括让有资质的人员安装系统，在安装后对系统进行全面测试，并在每次使用之前和使用期间评估移位系统的状况，以及定期对其进行预防性维护，等等。

9 设备清洁液渗入电气元件可能导致设备损坏和火灾

对电器设备的过度或不当清洁都可能会导致设备故障、损坏或起火。医疗机构中使用的医疗设备和其他电器设备必须进行清洁和消毒，以防止患者之间的交叉污染，并减少传染性微生物的传播。但是，某些清洁操作却可能带来风险。

清洁人员使用会滴落液体的清洁巾或消毒巾，或直接将液体喷洒在带电的医疗设备上，可能会导致液体渗入到电气元件中，如插头、插座或电源等。多次渗入的液体及其残留的残渣可能会在电气元件周围产生错误的电流回路，进而可能会产生足够的热量，导致设备故障，甚至更严重的后果。

ECRI研究所调查了多例由清洁液渗入电器元件而导致设备损坏或火灾的事件，所涉及的医疗设备包括输液泵、手术台、婴儿保温箱，以及灯开关和电源等电气元件。

在清洁电器设备时，工作人员应遵循制造商的说明，避免将液体直接喷洒在设备上，并使用合适的抹布、擦拭布和海绵等（使用前应挤出多余的液体）。

10 电池充电系统缺陷和充电故障会影响设备正常运行

一些医疗设备依赖可充电电池暂时为其供电，而充电不足的电池会影响这些医疗设备的准备和运行，如果正好没有替代设备或电源可供使用，则可能会导致严重的患者伤害甚至死亡，特别是对于急救类或生命支持类设备。

这类问题出现的一方面原因是工作人员未能正确地充电或维护电池，但更多情况下是由于设备本身故障所致，即设备的电池状态指示可能不够准确或不清晰，或电池充电器发生了故障，或电池本身可能有缺陷或已经无法充电。

在一次该类事件中，一台呼吸机的电池状态指标夸大了剩余电量，因而在启动低电量警报后的极短时间内，该设备就停止了对患者的通气。在另一次事件中，一台除颤仪没有警告电池低电量的情况，结果导致在复苏尝试期间该设备就停止了运行。

为解决此类问题，坚持适宜的电池使用和维护实践至关重要。另一同样重要但经常被忽视的要点是，在购买之前对电池系统进行评估可以大大有助于确保医疗机构内的设备在使用可充电电池供电时能够按照预期运行。

此次的报告中，卫生信息系统的危害仍排在了第一位，说明了该危害的重要性。此外，被褥的污染问题、医学装备的清洁问题也仍在报告中，这些问题在日常工作中不太容易被关注到，但其存在的风险却可能会导致严重的后果。另一些问题，如手术残留物、警报设置问题、内窥镜消毒问题等是历年报告中的“座上常客”，说明这些问题一直未得到有效解决。

这份报告中所提及的问题应当引起医疗机构中医学装备和信息系统使用和管理人员的关注，但比关注更重要的是，医疗机构的医务人员要切实识别、分析自己机构内存在的问题，并制定措施、制度和流程，以解决这些问题，这样才能从根本上减小对患者造成伤害的可能，正所谓“少说多做”才是我们应当秉持的管理之道。