汉化版Neonatal/Infant Braden Q Scale在NICU新生儿压力性损伤风险评估中的应用

吴玉洁，鲁萍，吕俊英，宋霏，张双红，张丽萍

（1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院新生儿科，浙江 温州 325027；3.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 临床技能中心，浙江 温州325027）

压力性损伤（pressure injury，PI）是位于皮肤和（或）皮下软组织的局部损伤，常发生于骨突部位、医疗设备或其他器械与皮肤接触处，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[1]。住院新生儿由于皮肤嫩角质层薄、常合并多种疾病[2-3]等原因，易发生PI，导致疼痛、感染、病死率上升等后果[4]。美国国家压疮咨询委员会等组织指南[5-7]均强调，临床上应使用结构化风险评估量表对患儿进行皮肤评估，并予以针对性保护措施预防PI的发生。但由于新生儿的特殊性，其PI发生及预防尚未引起医护人员足够重视[8]。国内有关新生儿风险评估量表的研究报道较少[9]，少数学者自行编制量表未经科学检验及其他研究应用推广，可靠性尚待验证。美国Neonatal/Infant Braden Q Scale（N/I Braden Q量表）[10]是结合NSRAS[2]及儿童Braden Q量表[11]编制而成的，被应用于美国婴儿群体PI发生情况流行病学调查研究，其巴西版本也具有良好的信效度[12]。本研究探索N/I Braden Q量表在我国新生儿中的应用情况，评价量表信效度，为临床护士对患儿进行皮肤评估提供科学有效的指导工具。

1 研究方法

1.1 量表汉化

1.1.1 量表介绍:N/I Braden Q量表是2003年由MCLANE等[10]开发，用于0～12月婴儿（包括早产儿）皮肤状况评估的工具，已被应用于美国多中心大范围儿童皮肤破损及PI发生流行病学调查。该量表从“压力持续时间与强度”“皮肤组织的耐受性”2个维度对患儿PI发生的风险程度进行评估，评估内容既强调了新生儿的胎龄适应性如抓握反射（grasping reflex）、生理性惊跳（startle reflex）、袋鼠式护理（skin to skin care）等，同时也包含了对较大婴儿的评估，如能离开床至垫子、椅子上（out of bed to mat，chair）等。量表共8 个条目，每个条目1～4分，共8～32分，分数越低表示PI发生风险越大。该量表具有较好的内外部信度（intraclass correl1ation coefficient=0.98，interclass correlation coefficient=0.79）、内容效度（content-relevance index=4.0～4.8）及结构效度（correlation coefficient=0.91）[12]。

1.1.2 量表翻译:征得原作者同意后，根据Brislin翻译模式[13]对量表进行翻译。①直译:由2 名精通英语的护理专业人员将英文版量表翻译成中文，其中1名具备长期海外学习经历，1名为护理专业硕士研究生，二者独立完成量表的翻译，翻译结果存在差异处由2人共同协商，最终确定直译版本。②回译:由2名均精通英语并具较好的英文表达能力的人员完成，其中1名为外国籍医疗单位工作人员，长期定居在中国，具有较好的中文水平，另1名为英语专业翻译人员（通过英语专业八级考试），2人均未见过英文版原版本，2人独立将直译后的汉语版初稿翻译为英文，翻译差异处由2人共同讨论协商，最终确定回译版本。③邀请以英语为母语的高校护理专业外教核对回译后的量表和原版量表，表达有误处进行修改形成N/I Braden Q量表翻译初稿。

1.1.3 量表调适:根据量表引进文化调适指南[14]，邀请6名新生儿医疗及护理领域专家对量表翻译初稿进行文化适应性评价，将不符合中文表达习惯的语句进行微调，并采用Likert-4级评分法评价条目等价性、内容相关性。根据专家咨询结果对初稿进行修改，如为了保持语言表达的一致性（配合“重度受限”“轻度受限”），将“完全不能移动”改为“完全受限”；将“因镇静或麻醉药物无法改变身体或肢体的位置，即使是轻微的改变也无法完成”改为“因镇静或麻醉药物完全无法改变身体或肢体的位置”；将“皮肤经常，但非通常是潮湿的”简化为“皮肤经常是潮湿的”；将“禁食和（或）清流质食物维持，或静脉输液，从不忍受完全肠内喂养，体质量下降”改为“禁食或清流质食物维持，需静脉补液，不能耐受完全肠内喂养，体质量下降”等，形成最终中文版N/I Braden Q量表修订版。

1.2 量表应用

1.2.1 研究对象:采用便利抽样方法选取2018年6月至2018年10月浙江省某三级甲等医院NICU科室住院患儿进行调查。纳入标准:①入院时年龄≤28 d；②入院6 h内完成皮肤评估，确认无PI存在；③NICU住院时长＞24 h；④家长同意参加本次研究。排除标准:影响皮肤观察的患儿（烧伤或患有急慢性皮肤病变患儿、大疱表皮松解症等）。前期选取30名患儿进行预调查，后期正式应用阶段纳入101名患儿。本研究通过本院伦理委员会审核批准。

1.2.2 研究工具:包括中文版N/I Braden Q量表和自制调查表。自制调查表包括:①患儿基本资料:包括姓名、住院号、性别、出生胎龄、出生体质量；②量表评分及PI发生情况（发生部位、数量、程度分期）。

1.2.3 资料收集方法:由具有3年以上专科临床经验的2位在岗注册护士担任资料收集者，由研究者及国际造口治疗师对其进行培训，培训内容包括PI分期标准（2016年版美国国家压疮咨询委员会定义的标准[1]）、量表的评分规范及数据收集表格的记录。预调查阶段，由2名护士对30名患儿进行评分，收集评分结果及护士使用反馈。正式调查阶段，连续选取101名住院新生儿，由其中1名护士应用量表对患儿进行评分，另一名负责皮肤状况检查，二者均独立自行完成。要求首次评估检查在入院6 h内完成，此后每天1次直至患儿出院。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件进行统计学分析。量表评定者间信度采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）进行评价；内容效度采用条目水平的内容效度指数（item-level content validity index，I-CVI）和量表水平的内容效度指数（scale-level content validity index，S-CVI）进行评价；预测效度采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数、受试者工作特性曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）及曲线下面积（area under the curve，AUC）进行评价，确定量表诊断临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NICU新生儿PI发生情况 101例新生儿中，男婴62例，女婴39例，出生胎龄26～41周，出生体质量800～4 390 g，量表评分16～25分。101例新生儿中有12名患儿发生13处PI，发生率为11.9%，分期以I期为主（6处，占46.2%），部位多集中于鼻部（8处，占61.5%）。

2.2 中文版N/I Braden Q量表的信度 根据预调查时2名护士对30名患儿的评估结果，计算2组评分的ICC=0.908（P＜0.001）。

2.3 中文版N/I Braden Q量表的效度 通过发放问卷星电子问卷邀请6名专家（同跨文化调适专家）对中文版N/I Braden Q量表各条目的内容相关性进行评价。6名专家中包括2名新生儿科医师，其中1名担任科室主任；4名新生儿科护士，其中2名担任科室护士长。6名专家中本科学历4名，博士学历2名；1名具有正高级职称，2名具有副高级职称，3名具有中级职称；专家参与临床工作的年限为13～30（20.7±5.7）年，对量表及涉及内容较熟悉。量表的全体一致性内容效度指数（S-CVI/UA）为0.75，平均内容效度指数（S-CVI/Ave）为0.9583，I-CVI为0.83～1。

采用ROC曲线分析法对量表的预测效度进行评价。量表评分为20分时，ROC曲线最佳，曲线下面积为0.815（95%CI:0.684～0.945）（P＜0.001），其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为75.00%、74.16%、28.13%、95.62%、0.4916，具体见表1和图1。

表1 不同临界值对应的灵敏度、特异度及95%CI

图1 中文版N/I Braden Q量表ROC曲线

3 讨论

3.1 中文版N/I Braden Q量表具有良好的信度评定者间信度是指不同评定者使用同一工具测量同一对象，所得结果的一致性，是反映工具等同性（equivalence）的指标。ICC是常用的评定者间信度系数，等于个体的变异度除以总变异度[15]，其值位于0～1之间，越接近1，表示工具等同性越好。一般而言，ICC在0.6～0.8为一致性良好，＞0.8为一致性极佳[16]。有学者[17-18]指出，PI风险评估量表作为一类主要以可靠性进行量表判断或做出重要决定的量表，ICC应达到0.9及以上。本研究量表ICC为0.908，提示量表具有较好的信度。

3.2 中文版N/I Braden Q量表具有良好的效度内容效度是指一个量表实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度，由相关领域专家根据自身理论基础和临床经验对量表条目与原定测量内容的吻合程度（即相关性）进行评价。内容效度的评价指标中应用最广泛的为内容效度指数（content validity index，CVI）。一般而言，当量表S-CVI/UA不低于0.8，S-CVI/Ave不低于0.90，I-CVI不低于0.78（当专家人数为6人或更多）时，提示量表具有较好的内容效度[19-20]。本研究中S-CVI/Ave和ICVI均满足要求，而S-CVI/UA略低，总体而言量表的内容效度尚可。

预测效度是评价量表作为未来事件预测工具有效程度的指标。研究采用ROC曲线分析法对量表预测效度进行评价，ROC曲线作用之一即确定量表的诊断临界值。表2计算了不同量表分值对应的灵敏度及特异度，当量表评分为20分时，其灵敏度为75.00%，特异度为74.16%，此时约登指数最佳，为0.4916。此临界值与原作者对量表的评分界值相一致。AUC能反映量表预测的整体准确性，其值在0.5～0.7之间表示量表的诊断价值较低，0.7～0.9之间表示诊断价值为中等，＞0.9 表示具有较高的诊断价值[21]。本研究AUC为0.815（95%CI:0.684～0.945），提示量表的预测效度为中等水平，对NICU新生儿PI发生具有早期预警作用。

3.3 分析新生儿PI发生情况，为完善量表提供方向 本研究中接近2/3 的PI是由于医疗设备作用直接导致的。损伤的发生部位多位于鼻部（8 处/61.5%），发生直接原因为使用无创经鼻机械通气设备，这与FUJII等[22]对日本7所医疗机构NICU新生儿PI发生情况流行病学调查结果是一致的。使用医疗设备是NICU新生儿PI发生的独立危险因素。中文版N/I Braden Q量表是依据经典的Barden理论模型改编而来的，包括“胎龄”“活动度”“移动度”“感知觉”“潮湿”“摩擦力与剪切力”“营养”及“组织灌注与氧合”8个条目，偏向患儿全身情况的综合评估，缺乏具体的医疗设备相关内容的直接评估，这也是目前大多数儿科群体量表的共性问题。黄庆萍等[23]开发了ICU成人医疗设备相关PI（medical device related pressure injury，MDR-PI）评估量表，针对局部接触皮肤的特性、感知觉、受压风险等级及设备相关情况等进行直接评估，应用研究[24]显示该量表能有效降低患者MDR-PI的发生率。这为未来完善新生儿群体PI风险评估量表提供借鉴方向。

4 结论

目前国内对新生儿群体PI风险评估量表的研究尚处于探索阶段。本研究引入美国N/I Braden Q量表应用于我国NICU新生儿群体进行检验，结果显示量表具有良好的信效度和适用性，对国内NICU患儿皮肤评估有一定指导意义。但本次研究为单中心，样本量较少，日后可进行严格设计的多中心、大样本的前瞻性研究以进一步验证量表的适用性及最佳临界值，并与其他量表进行预测能力的比较。同时，对PI发生情况的分析结果提示，未来应进一步完善儿科群体相关量表。