妊娠期高血糖患者血浆同型半胱氨酸水平和脐动脉血流参数改变的相关性*

吴曼莉，赵 敏，袁 媛

(汉中市中心医院产科，陕西汉中 723000)

妊娠期高血糖(hyperglycemia in pregnancy，HIP)是孕期常见并发症之一，临床上分为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)和孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)/糖尿病合并妊娠(diabetes in pregnancy，DIP)[1]。妊娠期高血糖可以引起胎儿在发育的关键时期处于高血糖环境之中，导致各器官受累，增加新生儿发生肥胖、糖尿病的机会。同时，发生过HIP的孕妇一部分在分娩后会逐渐发展为2型糖尿病，一部分容易并发心血管疾病或代谢综合征，这种影响将会伴随孕妇之后的一生，可能会严重影响孕妇今后的健康，而糖尿病患者同型半胱氨酸(Hcy)水平较正常人明显增高，可造成血管内皮细胞损害[2-4]。本研究通过比较正常晚期妊娠孕妇与HIP孕妇Hcy水平、脐动脉血流参数差异，探讨Hcy在HIP孕妇中的作用。

1材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月～2018年6月在陕西省汉中市中心医院产科进行围产期检查并住院的孕妇，其中NC组75例，GDM组70例，PGDM组65例。GDM及PDGM诊断标准参考文献[5]。排除标准：慢性高血压、慢性肾病、胰腺炎、血液系统疾病等内科原发病；拒绝该研究者；临床资料不完整者；近6个月入组其他临床研究者。

1.2 试剂和仪器 Hcy测定使用贝克曼AU2700全自动生化分析仪和宁波美康试剂及配套校准品。所用项目均通过室间质评及性能验证。脐动脉血流[收缩未期最大血流速度/舒张期最大血流速度(S/D)，阻力指数(RI)和博动力指数(PI)]，测定采用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪。

1.3 方法

1.3.1 实验室检测：采取所有研究对象入院后第二天清晨空腹静脉血5 ml，待标本凝集后以3 000 r/min离心10 min，在2 h内检测血清Hcy水平。

1.3.2 脐动脉血流参数测定：所有研究对象入院后第二天完成脐动脉血流测定(S/D，RI，PI)，相关参数测定均由固定的两名高年资彩超主治医师进行操作。采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为3～5 MHz，使用标准配置的全自动电脑频谱分析软件，脐血流检测选择脐带游离端，将取样标记尽量放到脐动脉中间以减小数值误差，获取4～7个连续最大频谱一致并且稳定的波形后固定屏幕，记录S/D，RI和PI值后待进一步分析。

2结果

2.1 三组孕妇临床资料比较 见表1。PGDM组、GDM组及NC组在民族上差异无统计学意义(χ2=0.689，P=0.751)，在孕周、年龄、孕次及产次方面差异均无统计学意义(F=0.559～0.950，均P>0.05)。

表1 三组孕妇临床资料比较

2.2 三组孕妇Hcy，脐动脉血流参数的比较 见表2。PGDM组、GDM组Hcy高于NC组，差异有统计学意义(F=27.66，P=0.000)；且PGDM组明显高于GDM组(P<0.05)。PGDM组、GDM组S/D，RI和PI值高于NC组，差异均有统计学意义(F=6.765，4.398，7.890，均P<0.05)；且PGDM组明显高于GDM组(P<0.05)。

表2 各组孕妇同型半胱氨酸、脐动脉血流参数比较

注：a表示与PGDM比较，P<0.05；b表示与GDM比较，P<0.05。

2.3 血浆Hcy与脐动脉血流参数的相关性 GDM组孕妇血清Hcy与脐动脉血流参数S/D，RI，PI呈正相关(r=0.559，0.592，0.311；P=0.008，0.007，0.002)。PGDM组孕妇血清Hcy与脐动脉血流参数S/D，RI，PI呈正相关(r=0.801，0.719，0.459；P=0.001，0.002，0.021)。

3讨论HIP是孕期常见并发症之一，已有研究表明，HIP发生后由于血糖控制不佳会导致子代在宫内高血糖环境中引起胎儿胰岛等重要器官受累，甚至对其产生较多的不良后果，同时也会对孕妇产生长久的影响[6-7]。据流行病学资料显示，全球HIP发病率为16.8%，其中GDM占84%，孕前糖尿病并发妊娠为16%；而我国多中心调查数据显示GDM发病率达12.1%～17.5%，随着社会的进步、经济的发展、医学的进步及全面二孩政策的放开，我国HIP孕妇将不断增多，对孕产妇及胎儿的安全产生一定的威胁[8]。并且明显的呈现逐年上升的趋势，我国已然成为全球HIP防治的重点和难点区域[9-10]。HIP是一个庞大的群体，如果不对其足够重视，将会导致孕产妇及新生儿更多的并发症。

Hcy为蛋氨酸循环重要中间产物，与许多疾病均有重要的联系，特别在心脑血管疾病方面，是血管损伤性氨基酸的典型代表，心脑血管疾病的独立危险因素之一[11-13]。Hcy与血糖的关系同样密切，研究表明2型糖尿病患者并发高Hcy血症者机体内的胰岛素抵抗作用更明显，提示高Hcy血症能够在一定程度上促进2型糖尿病疾病的产生及发展，并对2型糖尿病患者的各器官功能造成缓慢而持久的损害[14]。既往研究发现，高Hcy血症引起机体胰岛素抵抗的机制可能与抵抗素因子的影响、氧化应激反应、激活多种与胰岛素抵抗作用信号通路等有一定关系[15]。本研究结果发现GDM组及PGDM组孕妇的血浆Hcy水平显著高于对照组，而且PGDM组显著高于GDM组，提示HIP孕妇的确存在Hcy水平明显增高的现象。

随着技术的发展，彩超评估脐动脉血流变化已经广泛应用于临床，对于孕妇及胎儿总体状况的评估起到极大的推动作用。脐动脉血流变化可以反映妊娠期血管阻力情况，若妊娠期彩超监测发现胎儿脐动脉血流异常，提示可能与孕妇妊高征或胎儿宫内发育迟缓等情况有关[16]。脐动脉血流主要通过S/D比值、RI及PI来表示，其中S/D比值主要代表脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比，反映胎盘血管阻力，正常妊娠情况下S/D值会随孕周增大而逐渐降低，若晚孕期S/D比值升高，提示胎儿发育可能受到影响。RI代表一个心动周期中血流速度变化幅度与收缩期最大血流速度的比例，RI升高往往会造成胎儿宫内缺氧。PI表示一个心动周期中心脏舒张期血流速度下降幅度与平均速度的比例，这些指标均可以一定程度上反映孕妇机体情况及胎儿功能情况。本研究显示PGDM组孕妇S/D值显著高于对照组和GDM组，而对照组和GDM组之间S/D差异无统计学意义；但是GDM组和GDM组RI，PI明显高于对照组，且GDM组与PGDM组之间RI，PI差异有统计学意义。S/D作为反映脐血管组织的综合指标，RI是反映外周阻力的指标，PI是反映外周血管壁弹性指标。上述结果提示妊娠期高血糖对于胎儿均会有一定的影响，而这种影响可能孕前糖尿病患者远远高于妊娠期糖尿病者。

妊娠期血清Hcy水平升高与多种不良妊娠结局密切相关，如流产、妊娠期高血压、胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿神经管畸形等[17]。导致这些不良结局的原因包括血管内皮细胞受损、胎盘血管数量减少、胎盘血管动脉粥样硬化引起胎盘血流阻力增加，舒张期血流减少，影响胎儿宫内发育有关，而Hcy与血管内皮细胞损伤及胎盘血管动脉粥样硬化密切相关。本研究通过对GDM组及PGDM组孕妇血浆Hcy与脐动脉血流参数(S/D，RI，PI)分别进行相关性分析，结果显示：GDM组及PGDM组孕妇血浆Hcy水平与S/D，RI，PI呈正相关，提示脐动脉血流参数在HIP患者中呈现明显增高趋势，Hcy可引起HIP孕妇内皮细胞损伤或功能障碍。

综上所述，本研究表明Hcy在HIP孕妇中升高，脐动脉血流相关参数也出现不同程度的变化，关注孕妇Hcy及S/D，RI，PI是临床上对于不同类型HIP妊娠进行分层管理的重要手段。但本研究样本量较小，同时也对HIP患者孕期血糖变化情况未进行相关研究，在今后仍需要更大样本的研究及进一步深入研究来证实其应用价值。