脊髓损伤后神经源性膀胱的护理康复策略

徐 娟，焦 薇，傅育红，周健美，郭 玲，莫 兰

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是一种严重的致残性损伤，损伤因素常见有外伤性、医源性或血管源性等［1］，还容易导致损伤节段及以下平面躯体运动、感觉受限及排便、排尿等功能障碍［2］，对患者的生活质量、家庭成员的日常生活产生严重影响，同时也将加重社会负担［3］。根据美国脊髓损伤学会统计结果，全美脊髓损伤的年发病率约为35/100万，其中年龄不足30岁的患者占60%，＜40岁的患者占70%，因脊髓损伤致四肢全瘫的患者占67%，脊髓损伤患者人均每年医疗费接近4万美元［4］。中国康复研究中心公布的北京市脊髓损伤发病率调查统计结果显示：2002年北京市脊髓损伤发病率达60/100万，近 20年来上升了近 10倍［4］。临床上不同节段的脊髓损伤后，可导致相应类型的泌尿系统功能障碍。如果下尿路功能障碍处理不当，则会进一步导致泌尿系统的整体功能损害，形成神经源性膀胱［5］。当前神经源性膀胱的康复治疗及护理主要针对下尿路功能的恢复、上尿路功能的保护［6］，提高患者的生存质量。因此，优化神经源性膀胱患者的康复护理，具有重要的临床及社会意义。

1 临床分类

神经源性膀胱导致的尿道功能障碍有多种分类方式，按照尿流动力学的分类，有欧洲泌尿外科学会提供的Madersbacher分类方法［7］及国际尿控协会［8］下尿路功能障碍分类，将下尿路功能障碍按储尿期和排尿期进行分类，较好反映了膀胱和尿道的功能状态及临床症状，但这种分类方式没有对上尿路功能障碍进行归纳。廖利民［9］总结出神经源性膀胱患者上下尿路功能障碍全面分类标准 （表1），此分类能够全面了解泌尿系统情况，了解上、下尿路的病理生理变化，为神经源性膀胱的功能恢复治疗与护理提供科学且客观的资料，为随访提供指导。

表 1 神经性膀胱患者上/下尿路功能障碍全面分类标准

2 处置原则

神经源性膀胱患者的处置原则是通过临床干预确保患者储尿和排尿期膀胱内压力低于40 cmH2O，以防因膀胱内压力过高导致膀胱输尿管反流，进而降低神经源性膀胱患者泌尿系结石、尿路感染、肾积水所致肾损伤及肾衰竭的风险［10，11］。 何晓庆等［12］报道，脊髓损伤早期患者因膀胱功能不稳定，大部分出现膀胱排空障碍，在手术、抢救及围术期治疗等过程中，患者需大量补液，护理要求记录出入量等指标，应予以留置导尿。刘荣等［13］研究发现，留置导尿技术虽可以短期解决下尿路功能障碍引发的尿潴留，但长期留置尿管容易引发尿道狭窄、膀胱结石等并发症，继而引起泌尿系感染。脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南［4］提出，留置尿管可短期选用，作为早期48 h内的急救措施。脊髓损伤后期，排除泌尿系统实质性脏器损伤后，待患者生命体征平稳，即可于院内行无菌间歇性导尿（sterile intermittent catheterization，SIC），这种临床干预方式已成为治疗神经源性膀胱功能障碍的“金标准”［14］。钱宝廷等［15］报道，对神经源性膀胱患者在进行间歇导尿及膀胱功能训练的基础上再行电针、中医康复疗法8 W，可有效调节患者膀胱的储尿及排尿功能。因此，应定期检查尿动力学，明确下尿路功能恢复情况，针对性地制定个性化的康复方案，如配合应用膀胱康复训练、神经电刺激、中医康复疗法等，来促进患者膀胱功能的恢复。

3 康复策略

3.1 导尿术包括留置尿管、耻骨上膀胱造瘘、间歇导尿等［16］，是临床上治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者的常用方法。

3.1.1 留置尿管 是对脊髓损伤急性期患者常用的处理方法，可以及时引出尿液，防止膀胱过度充盈，改善膀胱壁血液循环，但长期留置尿管易导致尿路感染、结石、尿道损伤等并发症的发生，目前临床上已经很少应用［17］。

3.1.2 耻骨上膀胱造瘘 适用于继发神经源性膀胱所致的尿潴留、尿道异常、尿失禁等患者。耻骨上膀胱造瘘安全性高，虽可有效降低因长期导尿带来的尿道感染、尿道损伤等并发症，减少护理工作量，保持女性会阴部的隐私和相对清洁，又能满足部分患者保留性功能的需求［18］，但会带来一定的创伤。

3.1.3 间歇导尿 （1）患者待全身情况稳定后，排除泌尿系统实质性脏器损伤，即可施行间歇导尿，选择合适导尿管12～14号，粗细适度且表面光滑，为患者插入尿管时要充分润滑尿管，严格无菌操作，动作轻柔，缓慢插入导尿管，避免损伤尿道黏膜；每隔4～6 h导尿一次，若患者恢复自主排尿功能，根据患者残余尿量的监测情况，制定间歇导尿的时间表，当残余尿量＞200 ml时，导尿4次/d；若残余尿量介于150～200 ml时，则导尿3次/d；当残余尿量介于100～150 ml时，导尿2次/d；当残余尿量＜100 ml，每天导尿1次；当残余尿量＜80 ml时，可允许患者自行排尿［19］。（2）推荐患者高热量、富含维生素的食物，要求患者根据个性化饮水计划按时按量饮水（参见：“每日饮水计划表”安排），饮用水包括温度不超过40℃的白开水、汤、果汁及稀饭等（表2）。张俊霞等［20］研究表明，按饮水计划补液可促进患者膀胱定时充盈，规律扩张膀胱，加速恢复膀胱功能，促使排尿储尿反射重新建立。计划性饮水是间歇导尿前的准备工作及进行间歇导尿期间必须遵从的原则。

3.2 膀胱康复训练临床常用训练方式包括行为训练、Valsalva屏气法、Crede按压法、盆底肌肉训练、膀胱容量训练、膀胱冲洗温度训练等，可在患者留置尿管的夹管期及间歇性导尿期应用，有助于患者膀胱建立自主反射，诱发自主排尿［21］，但在2013年公布的《脊髓损伤临床指南》中已不推荐对神经源性膀胱患者采用反射性疗法与手法排尿［22］。

表 2 每日饮水计划表

3.2.1 行为训练 包括：（1）定时排尿或提示性排尿。在指定的时间进行排尿，如餐前30 min、晨起或睡前，养成定时排尿的习惯。（2）延时排尿。日间排尿频次从每1～2 h排尿1次，逐渐增加到每3～4 h排尿1次，夜间排尿2～3次。（3）意识排尿。每次排尿前或间歇性导尿前5 min，护士指导患者投入全部感觉，全身放松，想象自己排尿，然后由陪同人员接尿或放尿。（4）肛门牵张技术。对盆底肌痉挛的患者，排尿前先牵张肛门，使盆底肌放松，再采用屏气法排空膀胱。

3.2.2 盆底肌肉训练 指导患者卧床，自主意识下进行盆底肌舒缩锻炼。方法如下：先进行收缩盆底肌训练，深吸气时收缩肌肉保持3 s，呼气时放松，反复训练10次后再练习阴道、尿道收缩，以产生盆底肌上提的感觉，一组连续练习5 min，每天练习3组。刘澜涛等［23］研究表明，神经源性膀胱功能受限患者经膀胱功能训练后，残余尿量明显减少，膀胱舒缩功能明显改善，有利于患者形成规律性自主排尿，进而逐渐恢复尿路功能。

3.2.3 膀胱容量与压力测定 随着神经源性膀胱护理技术的开展，治疗的首要方式为膀胱容量与压力测定［24］，以此来测定膀胱容量和残余尿量，指导患者间歇性导尿频次，改善患者对排尿的控制能力。有研究发现针对SCI导致神经源性膀胱患者，采用膀胱容量与压力测定来指导膀胱功能训练后，膀胱容量逐渐改善，残余尿量明显减少［25］。

3.2.4 冷热交替膀胱冲洗训练 在患者拔除导尿管前，分别用4℃下和39℃以下的冲洗液对膀胱进行冲洗，其中冷刺激可以促进肌肉快速收缩，加快膀胱内液体排出，而温热刺激，可以促进膀胱肌肉松弛。通过冷热刺激交替进行，使肌肉达到舒张、收缩的效果，促进膀胱功能恢复，自主排尿时间显著缩短，是临床值得推广的治疗方式之一，临床应用价值高［26］。

3.3 神经电刺激通过低频脉冲电流刺激病变部位神经，使其支配肌肉产生规律性收缩，促使病变肌力恢复。

3.3.1 经皮电刺激 主要用于以尿频尿急以及急迫性尿失禁为主要表现的膀胱过度活跃患者。陈国庆等［27］对SCI后NB过度活动的患者采用自主研发的膀胱盆底康复治疗仪行经表面电极电刺激，结果表明治疗后患者膀胱容量增加，漏尿量减少。

3.3.2 盆底肌电刺激 经肛门或阴道置入电极后，以低频间歇式电流刺激盆底肌肉群，从而兴奋脊髓神经并形成操作性条件反射，改善机体膀胱功能状态，是一种无创的治疗方法。毕霞等［28］对常规膀胱功能训练患者联合应用盆底肌电刺激疗法，不仅能减少漏尿次数和残余尿，还能增加排尿量，同时提高其生存质量，改善下尿路症状。

3.3.3 阴部神经电刺激 阴部神经源于骶丛神经，支配生殖器、尿道、直肠和盆底的感觉和运动神经分支。当膀胱容积降低时，局部电流刺激下，阴部神经传入支产生神经冲动，致使膀胱逼尿肌去极化舒张；当膀胱容积升高时，局部电流刺激使骨盆神经产生神经冲动，收缩膀胱。谢斌等［29］进行关于阴部神经电刺激干预 SCI后NB的一个系统评价，明确了其疗效。

3.4 中医康复疗法中医辨证认为，脊髓损伤后尿潴留属于中医的“癃闭”范畴，跌仆损伤，瘀血阻滞，督脉受损致阳气不足，膀胱气化失利，故排尿障碍［30］。常用的康复有针刺疗法、电针疗法、艾灸法等。

3.4.1 针刺疗法 针灸是国医的重要组成部分之一，针刺能够疏通经气阻滞，激发经气循行，促进气血通畅，改善神经源性膀胱患者尿道括约肌等损伤部位的微循环，有效减少残余尿量，降低膀胱压力，降低细菌感染，同时予以患者间歇性导尿，明显改善患者尿潴留、尿失禁等临床症状［29］。

3.4.2 电针疗法 电针治疗具有促进气血循环、疏通经络，改善组织营养的作用［31］，具有针刺和电刺激的双重作用。张军等［32］通过临床观察，认为电针刺激肾俞穴和会阳穴能够调节膀胱经的气血，调理膀胱气机，增强膀胱逼尿肌和括约肌肌力与舒张功能，对SCI后神经源性膀胱治疗效果明显。

3.4.3 艾灸法 艾灸法具有操作方便、经济、患者痛苦小等特点，可以疏通经络、行气活血、协调脏腑阴阳，膀胱容量逐渐改善，残余尿量明显减少，改善神经源性膀胱所致泌尿系统功能障碍。廖成文等［33］研究示热敏灸能更有效地强化患者膀胱储存和排尿功能，改善膀胱逼尿肌和尿道括约肌舒缩，协助受损神经建立微循环，促进病变部位新陈代谢，从而恢复排尿功能。

综上所述，脊髓损伤后所致神经源性膀胱功能障碍的发病机制复杂，临床表现形式具有个体化差异，需长期康复治疗及护理［34］。重建膀胱功能治疗是重要部分，能够降低脊髓损伤患者泌尿系严重并发症的发生率，提高患者生存质量。目前，综合应用各种针对神经源性膀胱的康复护理方法，同时优化合理个性化的治疗方案，能够显著改善患者膀胱功能，从而降低患者泌尿系统感染、肾衰竭等严重并发症的发生率，提高康复治疗成功率，切实减轻患者、家庭及社会的负担。