彩超指引宫腔镜下宫腔粘连合并宫内妊娠物清除术的临床价值分析

徐忠兰 包碧惠 张劲松 何廷德 曾凡勇

宫内妊娠多发于育龄期且有性生活史的女性[1]。临床表现以停经为主，子宫逐渐增大，尿HCG呈阳性，血HCG增高，彩超宫内看见孕囊[2]。宫腔粘连（intrauterine adhesion）是继人工流产后诸多并发症之一，严重影响女性生育，疾病主要的临床表现为不孕、反复流产以及月经改变，疾病主要与宫腔手术操作史有关，所以治疗宫腔粘连合并妊娠的关键在于进行宫腔粘连分离，恢复宫腔正常形态，维持其正常的生育功能[3]。随着宫腔镜技术的日臻成熟，其在宫腔诊治中的应用也越来越普遍，笔者对彩超指引宫腔镜下宫腔粘连分离后再行宫内妊娠组织清除术中取得了较为满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年3月—2018年3月收治的20例宫腔粘连合并宫内妊娠患者作为研究对象，年龄21～42岁，平均（31.70±5.68）岁，产次1～3次，平均（1.16±0.16）次，其中有人流史无剖宫产史13例，有人流史和剖宫产史7例，宫腔粘连分度：Ⅰ度1例，Ⅱ度14例，Ⅲ度5例，Ⅳ度、Ⅴ度0例。患者均有程度不一的粘连。回顾性分析手术前，门诊人工流产失败或药物流产失败等情况。

纳入标准[2]：（1）宫腔粘连，门诊人工流产失败，药物流产失败；（2）术前检查完善，排除其他合并症；（3）满足手术适应证。

排除标准：（1）排除合并妇科恶性肿瘤者；（2）严重内、外科疾病者；（3）排除生殖道畸形者。

1.2 方法

本组患者均在彩超指引宫腔镜下宫腔粘连分离术后，宫内妊娠物清除术，手术在手术室静脉麻醉下进行，患者取膀胱截石位[3]。麻醉后，对下腹部、大腿内侧上1/3、外阴、阴道进行消毒，常规铺巾，置窥阴器，宫颈钳钳夹宫颈右侧提拉宫颈，充分暴露宫颈[4]。探针器探查宫腔深度，扩宫棒从3号依次扩宫颈至10号止，置入宫腔镜检查：了解宫腔形态、粘连程度、孕囊部分可见或完全不可见。彩超了解孕囊位置，在彩超指引宫腔镜下行宫腔粘连针状电切术，分离宫腔粘连带，直达孕囊，予6～7号吸管在彩超指引下行吸宫术，宫腔镜复查，明确宫内妊娠组织清除干净，创面无活动性出血，手术完成。术后为患者予以抗生素治疗，治疗时间酌患者具体情况调整，术后1天检测患者的血HCG值。

1.3 观察指标

（1）手术前血HCG值与术后1天血HCG值比较，下降1～3倍为满意；（2）手术情况：术后阴道出血量、术中出血量。

1.4 宫腔粘连合并宫内妊娠治疗效果评价

治疗效果评价参考《宫腔妊娠物残留的原因及宫腔镜清宫效果》[5]术后随访时间为3～4周，对比2组患者治疗宫腔粘连合并宫内妊娠的效果。患者血HCG值下降满意，阴道流血量少，流血时间短，妊娠组织清除彻底，无残留，无需行第二次清宫。

1.5 统计学分析

数据运用SPSS 20.0软件进行统计学处理分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，行t检验，P＜0.05，差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 手术前血HCG值与术后1天血HCG值比较

手术前，20例患者平均HCG值（8 472.47±2 974.43）mIU/mL。术后1天，平均HCG值（4 523.47±1 223.43）mIU/mL。随访3～4周降至正常范围，阴道出血3～7天干净，效果确切。术前HCG值高于术后1天的HCG值，P＜0.05，差异存在统计学意义。

表1 手术前血HCG值与术后1天血HCG值比较（±s）

表1 手术前血HCG值与术后1天血HCG值比较（±s）

时间 血HCG值（mIU/mL）术前（n=20） 8 472.47±2 974.43术后（n=20） 4 523.47±1 223.43 t值 5.491 0 P值 0.000 0

2.2 分析患者的手术情况

患者术中出血量（131.88±25.75）mL、术后出血量（15.50±2.60）mL。月经复潮平均（28.56±2.69）天，住院时间（4.05±1.45）天、出血时间（4.75±1.44）天。术中及术后未见明显并发症。20例患者均达到治愈标准，随访过程中未见异常。20例患者均达到治愈标准（患者血HCG值下降满意，阴道流血量少，流血时间短，妊娠组织清除彻底，无残留，无需行第二次清宫），治愈率为100.00%，随访过程中未见异常。

3 讨论

宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因放射性、感染等原因造成的宫壁相互粘连，占不孕症的6.3%[6]。按分型可分为：中央型：粘连位于子宫前后壁，周围型：粘连位于子宫底或侧壁，混合型。按范围分度，轻度：＜1/4宫腔，中度≥1/4且≤1/2宫腔，重度＞1/2宫腔。根据欧洲妇科内镜协会分度标准：Ⅰ度：多处纤维素样粘连带，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅱ度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维素状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维素状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；Va度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，Vb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失[7]。

研究证实[8]，对于门诊人工流产失败或药物流产失败的患者，不能简单考虑是技术操作者的问题，或是生殖道畸形的问题[9]，应充分利用现有的新进设备行宫腔镜检查，直观了解宫腔内部情况，孕囊是否可见，掌握人工流产或药物流产失败的原因[10]。彩超定位孕囊在宫腔的位置，孕囊周围宫壁的厚度情况，彩超指引宫腔镜下宫腔粘连分离术直达孕囊处，吸出妊娠组织，宫腔镜复查，明确妊娠组织清除彻底，避免子宫穿孔，确保手术安全[11]。另一方面，恢复患者子宫正常形态，维持其正常生育功能[12]。结合本文的研究显示，20例患者的治疗效果确切，术中和术后无明显并发症，说明彩超指引宫腔镜下宫腔粘连分离，有效恢复宫腔形态，再在彩超指引下行吸宫术清除妊娠物，术后宫腔镜复查宫腔形态恢复正常，妊娠物清除干净，无残留，该治疗宫腔粘连合并宫内妊娠具有确切疗效。

综上所述，彩超指引宫腔镜下宫腔粘连分离再清除宫内妊娠组织，既恢复了患者子宫的正常形态，又彻底清除了妊娠组织，维持其正常生育功能，手术时间短，出血少，恢复快，无残留等优点，具有重要的临床应用价值。