免疫调节疗法对脑瘫儿童神经运动发育影响的临床研究

张 勇 翟红印 郭智宽 王 军

郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052

脑性瘫痪是常见的儿童神经系统疾病，发病率2.48‰[1]，临床上表现为一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常伴感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性的肌肉、骨骼问题[2]。常并发免疫功能低下、营养不良、贫血等，严重影响患儿日常生活的独立、活动和参与，以及生存质量[3-7]。目前针对脑瘫的临床治疗尚无特效手段，越来越多的证据显示免疫因素在脑部疾病发病过程中起到重要作用[8-15]。脑瘫患儿大多存在免疫功能调节障碍。因此，通过改善脑瘫患儿免疫功能提高康复治疗效果就变得切实可行，采用免疫调节疗法为脑瘫的临床治疗开辟了新的思路。本研究拟通过观察免疫调节疗法对脑瘫儿童神经运动发育的影响，明确免疫调节疗法对脑瘫儿童的作用效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2016-01—2018-01在郑州大学第三附属医院儿童康复科住院部康复治疗的符合诊断及纳入标准的脑瘫患儿120例。经患儿监护人知情同意后，根据就诊顺序按随机数字表法将符合要求的脑瘫患儿分为对照组60例，治疗组60例。观察结束时对照组脱落和剔除6例，年龄12～48(29.60±6.50)个月；GMFCS分级Ⅱ级16例，Ⅲ级18例，Ⅳ级20例；男32例，女22例；治疗组脱落和剔除7例，年龄12～48(30.70±6.90)个月；GMFCS分级Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级19例；男30例，女23例。2组年龄、性别、GMFCS分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2疾病诊断必备条件(1)中枢性的运动障碍持续存在，脑损伤为非进行性；(2)运动和姿势发育异常；(3)反射发育异常；(4)肌力以及肌张力异常；(5)除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育迟缓[2]。

1．3纳入标准(1)符合上述诊断条件；(2)年龄1～4岁；(3)无难以控制的癫痫、遗传代谢性疾病、脑积水、颅内占位性病变等可能导致病情进行性加重的疾病；(4)患儿家长知情同意；(5)入组前1个月内未接受免疫球蛋白治疗。

1．4排除标准(1)不符合各病种的诊断标准者；(2)入组前1个月内曾接受免疫球蛋白治疗者；(3)年龄1周岁以下或4周岁以上；(4)存在难以控制的癫痫、遗传代谢性疾病、脑积水、颅内占位性病变等可能导致病情进行性加重的疾病；

1．5病例脱落标准(1)自行中断治疗者；(2)治疗期间极度不配合或出现严重不良反应者；(3)各类急慢性疾病不能进行正常康复疗程达10 d以上者；(4)未按要求进行GMFM、Gesell量表评估的。

1．6病例剔除标准(1)修正诊断为其他疾病者；(2)受试者中途发生意外事件不能坚持治疗者；(3)中途主动要求退出者。

1．7干预措施对照组采用常规治疗方法，运动疗法(physical therapy，PT)：Bobath疗法(抑制法、促通性手法、感觉刺激法)、引导式教育训练，40 min/次，1次/d；有手功能障碍者配合作业疗法(occupational therapy，OT)，语言障碍者配合语言训练(speech therapy，ST)。按摩：手法包括通督循经按摩、健脾益气按摩、捏脊、感知觉刺激按摩、关节活动度按摩、抑制异常姿势按摩、足底按摩。30 min/次，1次/d。各种治疗1次/d，20次为1个疗程，每疗程之间休息20 d。

治疗组在常规治疗基础上配合免疫调节疗法，给予薄芝糖肽注射液1～2 mL静滴，1次/d，10 d 为1个疗程，每疗程用10 d。

1．8疗效评价指标

1．8．1 Gesell智力测试：该测试适合于0～6岁的儿童，可客观反映正常小儿的神经运动和精神心理发育规律，主要包括5个行为领域：适应行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为、个人-社会行为。根据康复评估医师观察和父母报告对各行为领域进行评分，计算出各领域的发育商(DQ)表示患儿的发育水平。得分越高表明患儿神经运动发育水平越高[16-17]。

1．8．2 体液免疫指标：测定体液免疫IgA、IgG、IgM、C3、C4水平。

1．8．3 GMFM粗大运动测试：GMFM粗大运动测试适合于评估各类型患儿[18]，包含卧位与翻身(A)、坐位(B)、爬与跪(C)、站立位(D)、行走与跑跳(E)5个能区[19]。得分越高代表患儿的粗大运动发育水平越高[20-21]。

表1 2组一般资料比较

注：性别比较，χ2=0.077，P=0.781；年龄比较，t=0.849，P=0.397；GMFCS分级比较，χ2=0.251，P=0.882

1．8．4 康复治疗期间感染例次：分析患儿3个疗程期间感染的例次，以评估患儿的免疫功能。

2 结果

2．12组治疗前后体液免疫指标比较由表2可以看出，对照组治疗前后IgA、IgG、IgM、C3、C4水平无明显差异(P>0.05)；治疗组治疗前后IgA、IgG、C4水平差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组IgA、IgG比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2．22组治疗前后Gesell测试比较由表3可以看出，2组治疗前后Gesell各能区发育商比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组Gesell各能区发育商比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2．32组感染例次比较由表4可以看出，2组感染例次比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2．42组治疗前后GMFM总分比较由表5可以看出，2组治疗前后GMFM总分差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组GMFM总分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2．5安全性分析对照组、治疗组康复治疗过程中未发生明显不良反应。

表2 2组治疗前后体液免疫指标比较

注：2组治疗后与治疗前相比，*P<0.05；2组治疗后比较，△P<0.05

表3 2组治疗前后Gesell测试比较

注：2组治疗后与治疗前相比，*P<0.05；2组治疗后比较，△P<0.05

表4 2组感染例次比较 (n)

注：2组感染例次比较，χ2=3.984，P=0.046

表5 2组治疗前后GMFM总分比较分)

注：2组治疗后与治疗前相比，*P<0.05；2组治疗后比较，△P<0.05

3 讨论

本研究课题组采用随机、前瞻性的研究方案，选用Gesell发育测试、体液免疫指标、GMFM量表、住院期间感染例次作为疗效评估指标，较为全面反映出免疫调节疗法对脑瘫患儿的治疗效果。研究发现，治疗组IgA、IgG、C4水平高于对照组，2组IgM、C3水平比较无明显差异。IgA是黏膜局部免疫的最重要因素。多数脑瘫患儿由于存在喂养困难、吸吮无力、吃奶呛咳、吞咽障碍、社交障碍等[22-25]，加之主动运动减少，母乳以及食物中的IgA不能很好地被利用，而自身合成IgA量又少，使患儿血清IgA含量低下，容易共患呼吸道、消化道疾病以及抑郁症、焦虑症等神经心理疾病[26-28]。治疗组通过改善患儿免疫功能，提高脑瘫患儿血清中IgA含量，使得感染例次少于对照组。治疗组Gesell各能区发育商、GMFM总分高于对照组，整个治疗过程中无不良事件发生，提示康复过程中使用免疫调节疗法安全有效，有助于减少院内感染，提高康复治疗效果。

本研究中采用薄芝糖肽进行免疫调节治疗，薄芝糖肽是从灵芝属薄树芝菌丝体中纯化、分离提取的含有多糖、多肽成分的复合物质，具有免疫调节作用[29-32]。一方面可促使免疫细胞DNA的合成促进免疫细胞增殖；另一方面，其可以促进自然杀伤细胞、LAK细胞、Tc细胞激活，同时也释放γ干扰素和白细胞介素-2，介导体液免疫[33]。因此，应用薄芝糖肽可以起到增强机体免疫功能，提高康复治疗效果的目的[34]。脑瘫患儿的治疗目前尚无特效疗法，常用的康复治疗方法主要有PT、OT、ST、针灸疗法、推拿疗法、悬吊疗法、引导式教育训练、肉毒毒素注射、物理因子治疗等[35-50]。脑瘫患儿由于位于丘脑的免疫调节中枢受损，导致免疫调节功能障碍，康复治疗期间容易并发呼吸道感染，消化道感染，严重影响康复治疗进程，进而影响康复治疗效果[51]。因此，通过调节脑瘫患儿免疫功能提高脑瘫患儿的康复治疗效果成为可能[52-60]。

本研究对免疫调节疗法在脑瘫治疗中的应用进行了较为系统的研究，由于样本量较小，随访时间短，对免疫调节疗法治疗脑瘫的长期疗效以及细胞免疫的影响并未进行确切评估。今后的研究进一步观察免疫调节治疗对脑瘫患儿细胞免疫的影响，进行长期的随访观察非常必要。健全的免疫功能状态对于脑瘫患儿的康复具有非常重要的作用，给予脑瘫患儿增强免疫功能的干预手段，增强患儿抵抗力，预防各种感染性疾病，对脑瘫患儿的综合康复治疗十分有益。