抗肿瘤药 做好更要用好

本期嘉宾：

工业和信息化部消费品工业司副司长 吴海东

国家卫生健康委发展研究中心卫生费用与政策研究室主任 张毓辉

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 肖月

广东省肺癌研究所副所长 周清

德克萨斯州立大学达拉斯医学中心研究博士后 李康

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任 徐兵河

解放军总医院肿瘤内科主任 白莉

中国医学科学院肿瘤医院药剂科副主任 戴媛媛

复旦大学附属肿瘤医院药剂科主任 翟青

复旦大学附属肿瘤医院药剂科副主任 余波

复旦大学附属中山医院呼吸科主任 张新

全国合理用药监测网办公室主任 胡茵

商务部医药进出口技术服务中心主任 何春红

中国药促会秘书长 冯岚

规范使用是保证安全的前提

徐兵河：

新的靶向药物上市后，对临床治疗有正面影响也有负面影响。正面影响在于，给患者带来更多的治疗选择、更多的收益。降低了医疗费用，使我国肿瘤治疗水平快速与国际接轨，有助于促进国内企业参与竞争。

负面影响在于，靶向药物进医保在一定程度上加大了药品滥用。国内做化疗的医生并不像国外一样需要许可，很多科室都能开化疗药，但是开药医生对药物并不是很了解。所以，从卫生健康行政部门来说，应该设立一个分级处方制度，规定新的靶向药物开药权限。

国内企业在与国外企业竞争的过程中，面临很大的压力。但是有些药物效果有人种差异，如果纯粹用进口药，未知的风险还是很高的。因此，进口药应该有条件地使用，毕竟对于这些药品的潜在风险还不是很了解。

翟青：

自2018年《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》出台以后，复旦大学附属肿瘤医院首先对医院药物品种进行了梳理，其中，对于肿瘤药用药权限的梳理是最关键的一个方面。另外，对于超适应证的问题，医院决定，医生需经过药学评估，同医务科共同商讨同意后，才能获取开具肿瘤药的相关权限。

对于药品超说明书使用范围，目前并没有很清晰的规定。同时，“化疗方案只能由三级医院医生来制定”这一规定在执行中也较为困难。此外，药师是否有底气干预肿瘤药使用，在不同的地方、不同的医院，情况也不同。

戴媛媛：

虽然现在的抗肿瘤药物研发进展比任何时期都快，新药的不良反应低于传统的细胞毒药物，一些口服靶向药物使用也更为方便，但肿瘤的治疗仍然需要有经验的专科医生团队来实施。

我们医院实行抗肿瘤药物的分级管理，限制性使用的药品需要高级职称医生开具处方和医嘱，或者经过授权的医师开具处方和医嘱。病区由临床药师进行全医嘱审核。在对其他医院的检查督导中，我们发现，在各个医院间，肿瘤治疗的规范性存在差距，肿瘤临床药师的配备以及肿瘤药师的作用发挥也存在不足。

抗肿瘤药物的创新方面，应该突出同类药物的差异化定位，新药应突出临床治疗价值，使患者更有针对性地选择药物。

白莉：

抗肿瘤药物的使用还存在不少问题：我们强调所有抗肿瘤药物使用都要遵循规范，即使个体化治疗也需要在大的规范框架下执行。现实的问题是，现行的规范和指南还没有完全落实到位，尤其是基层医院，医生缺乏规范用药的意识，导致用药比较混乱。

在各方面力量的推动下，创新药物上市和纳入医保的进程虽然一再加速，满足了大量病人的用药需求，但还是有一些落后，尤其是国外已经研发成功的药品，我们还不能及时用到病人身上。

抗肿瘤药大量进入医保，对医院的医保总额是一个挑战。医保的花费超支问题也限制了一些药物的使用。

在生产环节，国内仿制药生产企业目前存在盲目跟风、盲目生产的问题。PD-1国产单抗就有十几种，哪个药好、哪个不好，无从辨别。所以，对于政府部门来说，还需要加强具体的规范和指南的落地。

张新：

目前，我国在保证患者“有药可用”上有了很大的进步。但是除了“有药可用”外，还要让患者“用得起药”，可以说进口抗肿瘤药物还有很大的降价空间。

在抗肿瘤药物的合理使用上，一方面要对三级以下医院进行更加严格地规范；另一方面抗肿瘤药的使用从根本上应该是适应证内用，适应证外不用，不过，科学往往跑在法规前面，因此，即便有突破也应该在一定原则下，对于超适应证使用的情况，法规上还是要及时进行配套跟进，以便把医生从用药的困境中解脱出来。

更多维度综合评价药物价值

余波：

我们药剂科在做临床用药监管的过程中发现一些很有趣的现象，比如“4+7”带量采购以来，有一个国产创新小分子靶向药物纳入了医保，按常理讲在院内使用会大幅度上升，但是我们看到的现象却截然相反，这种药在上海市场上药店自费销售不降反增。第二种现象是，作为肿瘤专科医院，对于O药、K药引入相当早，引入到现在已经超过4个月，但是80%的产品还是院外使用，所以，药物可及性和对于药物的调控，在国产创新的路上是两个非常复杂的问题。这两点也会直接影响药物综合性评价的结果。

肖月：

鉴于国产创新产业发展驱动的大环境，在做综合用药评价的时候除了安全有效，具备成本效果经济性之外，还纳入了科技性、创新性的维度。此外，对于产值的拉动，对于国内的生产制造业推动发展，以及对于进出口贸易的带动，未来也将是我们判断一个临床药品综合价值的重要维度。

综合用药评价的数据，来自于产业数据，医药行业数据，进出口贸易数据，还有药品费用的浮动，包括医保报销制度的变化。这些信息和数据应该串在一起，从各个环节各个链条上把产学研相关的数据汇总，才能真正开展一些实时的监测和评价。未来，通过综合评价来汇总、定期监测，形成中国人群真实世界数据，不仅关键，还是未来价值医疗体系的体现。

李康：

在2011年之前的大概60多年时间里，抗肿瘤药物的主要靶点或者主要的目标是肿瘤细胞。到2011年，尤其是2014年两款PD-1抗体被批准以后，免疫药真正进入肿瘤治疗领域。

对于最新的进展，搜索相关医学文献可以发现，几乎所有医学文献的标题都有一个词就是“超进展”（HPD）。“超进展”显然得到了全球的关注。超进展是什么意思？关于超进展怎么定义？怎么量化？两篇已经发表的文章认为，肿瘤治疗之前进展比较缓慢，有一个生长斜率，经过PD-1治疗之后，肿瘤长得更快了。

临床用药指导原则不断完善

周清：

在国家政策推动和国家谈判之后，很多肿瘤靶向药已经实实在在进入日常临床医疗当中。在大规模临床使用中，如何规范合理地使用抗肿瘤药有3个关键点：药物是否可用，是否可及以及如何规范合理使用。

2018年5月，国家卫生健康委合理用药办公室与广东省人民医院吴一龙教授团队合作，针对抗肿瘤药中发展最迅速的新型靶向药物组建合理用药专家组，用1个月的时间梳理出各个瘤种最新获批的药品，随后用两个月时间把整个指导原则的初稿撰写完毕。经过多次讨论，2018年9月，指导原则正式在国家卫生健康委网站上进行了公布。

与去年的指导原则不同，今年抗肿瘤药的合理使用重点任务落在推广落实和后续的跟进考评监控上。

指导原则分成两大部分，一部分总论，提出关于指导原则的背景、指导原则、用药要点、管理要素。总论当中提到几个非常重要的基本原则：一定要经病理组织学确诊之后方可使用；靶向药占2/3以上的情况下一定要进行精准的基因检测而不是盲目滥用；尊重药品适应证，同时体现药物的价值；特殊药物超适应证可以在一定程度情况下使用，但要重视药品不良反应监控。

第二部分针对医院管理层面，包括如何加强对抗肿瘤药物的监管考评，包括各个医疗机构建立抗肿瘤药物临床应用管理的体系，抗肿瘤药临床应用的分级管理制度以及病理学诊断的标准、整体对医生进行指导原则基本内容的培训、评估和督查等。

进口国产 兼顾平衡

吴海东：

以前我国医药企业受困于低水平重复，现阶段又受困于高水平重复。目前，中国的医药企业更需要的是联合，这样就能够实现战略协同，避免重复。从行业来看，最重要的事是减少同质化的竞争，通过联合保证足够大的体量，才有足够大的研发投入。

此外，国产创新药上市医生、药师还需要得到支持和指导。一定要科学合理规范用药才能治病救人，只有医生把药厂生产的药用到患者身上时，药品才会变成对抗病魔的武器。科学、合理、规范用药，才能使医疗卫生服务安全有效。

张毓辉：

伴随国家整体创新战略和行业政策的支持，我国医药创新环境在不断改善。新药数量同比增长71%，主要集中在第一类化学药和生物药领域。从2017年美国食品和药物管理局批准的新药来看，美国29个，中国8个，日本3个，英国2个，其中抗肿瘤药的数量最多。

虽然我国创新药增长较快，但存在的问题也很突出。比如，研发投入相对较少，数据显示，我国药企的平均研发投入只占总收入的2%，而美国是15%，日本是12%。其次是行业集中度低，产品同质化重复建设突出。我国共有1700多家制药企业，前三大制药企业只占市场5%，核心问题在于创新能力不够强，特别是基础研究和转化研究能力比较薄弱，跟仿是目前主要的做法。再次是国际竞争力比较弱，我国对外出口比较多的是产业链附加值较低的原料药，出口对象也是以亚洲、非洲为主，真正出口欧美的占比非常低。此外，对于低价药、儿童用药、罕见病用药等短缺药的保障，在医药产业发展过程中也解决得不好。药品生产过程中的环保问题和治理问题，研发销售环节的不规范竞争等依然存在。

下一步，如何能够在大量新业态出现的情况下审慎监管，首先必须通过放管服改革，使生物医药创新的活力迸发。同时，注重实施创新驱动，增强新动能。优化产业结构，提高积聚的发展水平。加强财税金融方面的支持，营造公平环境。完善健全人才培养体系。

冯岚：

近年来，我国药监部门通过各种各样的政策，加速了创新药进入中国的速度，如果从患者的角度上来讲，这是一个重大的利好，可以第一时间用到这些药品。但从行业产业发展的角度来看，除了安全性、种族差异等可能存在的问题外，还应考虑到我国的创新型企业数量较少，这些企业力度、体量、研发的后续能力跟跨国公司相比还有一定差距。

在进口药品进入中国市场的同时，大量的中国企业在研发中受到挑战。很多产品还没出生就已经夭折或者发展空间已被阻断。那么，如何才能既让中国百姓尽快用到进口药，同时鼓励中国本土创新药企，使其不因为政策受到巨大的冲击？这就需要在产业发展中找到平衡的智慧。特别是，近年来各部委出台了一系列政策，都在鼓励国产创新，在具体落实时，尤其要注意把各个政策链条联动起来。

何春红：

2018年中国医药产业进出口贸易总额达1148.51亿美元，其中，出口达644.22亿美元，进口504.29亿美元。西药类的产品包括西药原料、化学制剂、生物制药、生化药加在一起，出口额在368.83亿美元，其中，制剂仅占很少的一部分，制成品出口只有41亿美元。因此，希望中国本土的产业能够加大研发，让高附加值的产品走出去。