喉罩通气全麻用于老年股骨颈骨折内固定术中的镇痛效果研究

2019-06-20李淑芬夏中元肖航

中国医药导报 2019年13期

李淑芬夏中元肖航

[摘要] 目的探究喉罩通氣全麻与腰硬联合麻醉用于老年股骨颈骨折内固定术中的镇痛效果。方法选择2015年1月～2018年5月于武汉大学人民医院行股骨颈骨折内固定术的老年患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例，对照组行腰硬联合麻醉，观察组行喉罩通气全身麻醉。采用视觉模拟评分（VAS）法评价两组术前、术后6 h疼痛情况，测定麻醉前、麻醉后5 min、内固定时及术毕两组患者心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）及平均动脉压（MAP）水平，观察两组麻醉效果及并发症发生情况。结果两组麻醉前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组麻醉6 h后VAS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组麻醉前HR、SpO2、MAP水平差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组麻醉后5 min HR、MAP水平较本组麻醉前降低，随后逐渐恢复至麻醉前水平；两组麻醉后5 min、内固定时及术毕HR、MAP水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组麻醉总优良率高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论喉罩通气全麻在老年股骨颈骨折内固定术中的应用效果优于腰硬联合麻醉，患者术中生命体征平稳，镇痛效果较好，并发症发生率低，值得临床推广应用。

[关键词] 股骨颈骨折；老年；喉罩通气全麻；腰硬联合麻醉；镇痛效果

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0116-04

Study on analgesic effects of general anesthesia of laryngeal mask airway in senile femoral neck fracture with internal fixation

LI Shufen1 XIA Zhongyuan1 XIAO Hang2

1.Department of Anesthesiology， Wuhan University People′s Hospital， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.Department of Anesthesiology， Xiaogan Central Hospital， Hubei Province， Xiaogan 432000， China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effects of general anesthesia of laryngeal mask airway and combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） in senile femoral neck fracture with internal fixation. Methods A total of 80 senile femoral neck fracture patients with internal fixation in the hospital from January 2015 to May 2018 were selected， and they were divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. Control group was given CSEA， while observation group was given general anesthesia of laryngeal mask airway. The preoperative and postoperative 6 h pain of two groups were evaluated by visual analogue scale （VAS）； the heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP） of two groups before anesthesia， after anesthesia for 5 min， during internal fixation， after operation were detected. The anesthetic effects and adverse complications in the two groups were observed. Results There was no statistical difference in the VAS score between the two groups before anesthesia （P > 0.05）. After anesthesia for 6 h， the VAS score of the two groups decreded， and the VAS score of the observation group was lower than that of control group （P < 0.05）. There was no statistical difference in the HR， SpO2， MAP levels between the two groups before anesthesia （P > 0.05）. After anesthesia for 5 min， the HR and MAP of the observation group decreased compared with those before anesthesia， and they gradually recovered to the level before anesthesia. There was statistical difference in the HR and MAP levels after anesthesia for 5 min， during internal fixation， after operation （P < 0.05）. The total excellent and good rate of anesthesia in the observation group was higher than that in the control group， and the total incidence of complications was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The effect of general anesthesia of laryngeal mask airway in senile femoral neck fracture with internal fixation is better than that of CSEA， it can achieve stable vital signs， good analgesic effects and low incidence of complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Femoral neck fracture； Senile； General anesthesia of laryngeal mask airway； Combined spinal-epidural anesthesia； Analgesic effects

老年人生理功能退化、钙质等骨质营养元素的不断流失，以及股骨颈上区密布的滋养血管孔，都会明显降低其股骨颈生物结构强度，导致老年股骨颈骨折在临床愈加多见[1-3]。保守治疗患者需长期卧床，并发症较多且预后较差，故尽量采取手术治疗以争取早期活动已成为临床工作者的共识[4]。但因老年患者多合并糖尿病、高血压、冠心病等多种呼吸系统及心血管系统疾病，围术期并发症和死亡风险较高，因此选择合适的术中麻醉方式以提高手术治疗效果极为关键[5-7]。基于此，本研究分别给予80例老年股骨颈骨折内固定术患者以腰硬联合麻醉与喉罩通气全身麻醉，旨在观察两种麻醉方式的镇痛效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2018年5月于武汉大学人民医院（以下简称“我院”）行股骨颈骨折内固定术老年患者80例，本研究获我院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组各40例。对照组男18例，女22例；年龄62～80岁，平均（70.36±4.08）岁；体重45～79 kg，平均（63.20±5.76）kg；合并疾病：糖尿病7例，高血压12例，呼吸系统疾病9例。观察组男21例，女19例；年龄64～80岁，平均（69.95±4.24）岁；体重47～80 kg，平均（62.72±5.60）kg；合并疾病：糖尿病10例，高血压11例，呼吸系统疾病6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄>60岁；②美国麻醉医师协会（ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级；③对研究内容知情，签署知情同意书。排除标准：①有腰部感染及气管插管困难等禁忌证；②咽部解剖结构异常；③严重腰椎急性病变；④合并严重呼吸系统或心血管系统疾病。

1.3 方法

术前对合并有糖尿病、高血压及呼吸系统等疾病的患者给予积极治疗，确保血糖等生理指标保持正常水平。

1.3.1 对照组行腰硬联合麻醉，择25 G笔针式穿刺进入腰部L3～4处，循硬膜外至蛛网膜下腔顺序进行穿刺，见脑脊液流出后，注入1～2 mL的0.75%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31022840，批号：C1807021）。退出腰麻针，向硬膜外段经导管深入3 cm，视手术情况择机注入2%的利多卡因（上海禾丰制药有限公司，批号：1171203）。手术完成后实施硬膜外自控镇痛，注入170 mL生理盐水与30 mL 0.75%布比卡因，锁定时间10～15 min，负荷量5 mL，连续速度2 mL/h。麻醉过程中，心动过缓者给予阿托品注射。

1.3.2 观察组行喉罩通气全麻，麻醉前给予患者充分吸氧去氮行麻醉诱导，给予0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1171201），静脉注射，予1～2 mg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1171203）+0.1 mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：180710AK）+（1.5～2.0）mg/kg丙泊酚[（竟安）进口分包装企业：北京费森尤斯卡比医药有限公司，进口药品注册证号：H20150655，进口分装批准文号：国药准字J20160089，批号：16LK8992]，依据患者体重选择合适喉罩（体重≥70 kg者择5号；50～<70 kg者擇4号；30～<50 kg者择3号；<30 kg者择2.5号），待患者完全肌松后盲探插入，置入后保持密闭并手动维持气道压力于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以上。监测患者胸廓气腹状况及呼吸道阻力，调整喉罩位置至满意并妥善固定。麻醉过程中控制呼吸频率12次/min，潮气量1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，阿曲库铵间断追加以维持麻醉。在手术结束前0.5 h停止泵入药物，待患者SpO2维持于96%以上、自主呼吸恢复可将喉罩拔除。

1.4 观察指标

①镇痛效果。采用视觉模拟评分（VAS）法评价两组术前、术后6 h疼痛情况。在纸面上划一长为10 cm的线段，一端为10分，表示剧痛；一端为0分，表示无痛。患者依据主观感受在线上做一记号，以表示疼痛程度，评分值与疼痛程度呈正相关。②术中指标。测定麻醉前、麻醉后5 min、内固定时及术毕两组患者心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）及平均动脉压（MAP）水平，③麻醉效果[8]。观察并评价两组麻醉效果，以镇痛效果满意，患者无不适及不良反应为良好；镇痛效果较好，患者轻微不适，未影响手术实施为较好；麻醉效果尚可，但患者有明显不良反应及牵拉痛为差。总优良率=（良好+较好）/总例数×100%。④两组嗜睡、头晕、恶心呕吐、肺部感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较

两组麻醉前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组麻醉6 h后VAS评分均低于本组麻醉前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组术中指标比较

两组麻醉前HR、SpO2、MAP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；麻醉后5 min观察组HR、MAP水平较本组麻醉前降低，随后逐渐恢复至麻醉前水平。两组麻醉后5 min、内固定时及术毕HR、MAP水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组麻醉效果比较

观察组麻醉总优良率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组并发症比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

随着我国老龄人口的不断增多，股骨颈骨折在临床愈加常见，但老年人体质较差且多伴有慢性疾病，长期卧床发生褥疮、坠积性肺炎等并发症风险高，故如果有手术可能，应早期行手术治疗以降低并发症、改善预后[9]。临床实践发现老年股骨颈骨折患者多合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，其心血管代偿机能明显减弱，因此围术期应严密控制合并症，妥善处理麻醉以确保患者生命安全和手术治疗效果[10-11]。研究表明[12-14]，老年患者极易在麻醉和手术过程中出现剧烈血压波动，疼痛刺激血压剧烈升高可诱发心肌缺血缺氧，导致脑血管意外等严重并发症，因此对麻醉方式的要求较高。

全身麻醉多采用气管插管，喉镜置入、显露声门及气管插管等操作可引起“气管插管应激反应”，即反射性心率增快和血压升高，如加深麻醉虽可减轻或避免心血管副作用，但将显著加重患者血流动力学紊乱，故对于多合并心血管疾病的老年股骨颈骨折手术患者而言并非良策[15-16]。近年来喉罩通气以其显著的优越性为全麻气道管理提供了新的选择，喉罩依据人体咽喉部解剖特征设计，具有置入便利、操作简单、对咽喉部刺激小及可迅速建立呼吸道通气等特征，显著优于气管内插管[17-19]。在置入喉罩前对呼吸道内分泌物进行充分清理，避免分泌物误吸进入肺部引起并发症，且喉罩并不与气管接触，故不会对喉部和气管造成损伤[20-21]。本研究结果显示，观察组麻醉后5 minHR、MAP较本组麻醉前略有降低，随后即逐渐恢复至麻醉前水平，两组间HR、MAP在麻醉后5 min、内固定时及术毕三个时间段比较差异有统计学意义，提示喉罩通气全麻在老年股骨颈骨折内固定术中的应用效果显著优于腰硬联合麻醉，患者血气指标稳定，分析原因在于喉罩通气全麻对患者刺激相对较小，从而能够维持患者血流动力学稳定，与费建平等[22]研究中喉罩通气全麻下患者循环稳定，能够降低心肌消耗，从而更好维持患者术中生命体征的研究结果一致。本研究中观察组术后6 h的VAS评分、麻醉效果总优良率、并发症发生率均低于对照组，表明喉罩麻醉在维持患者血流动力学稳定的基础上能够有效减轻患者术后疼痛、降低心血管系统应激反应，利于患者术后早期功能恢复。

综上所述，喉罩通气全麻在老年股骨颈骨折内固定术中的应用效果显著优于腰硬联合麻醉，其在保留传统全身麻醉，呼吸道可控性强、呼吸道通畅的优势基础上避免了气管插管对心血管造成的刺激，从而可有效维持患者术中血气指标稳定，镇痛效果明显、麻醉效果好、并发症发生率低，利于患者术后早期康复，值得临床推广应用。

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