不同镇痛方法对腹部手术后慢性疼痛和睡眠质量的影响

李松泽 黄泽清

[摘要] 目的 研究不同鎮痛方法对腹部手术后慢性疼痛以及夜间睡眠质量的影响。 方法 选择2017年1月～2018年1月在中国医科大学肿瘤医院，辽宁省肿瘤医院进行腹腔手术的患者109例。本研究为回顾性研究，按照术后镇痛方法将患者分为硬膜外患者自控镇痛组（PCEA组）和超声引导下腹横纹肌平面（TAP）阻滞联合静脉内PCA（PCIA）组（PCIA+TAP组）。其中PCEA组50例，PCIA+TAP组59例。术后PCEA组留硬膜外导管进行PCEA，PCIA+TAP组进行TAP阻滞，并连接静脉镇痛泵。检测患者术后急性和慢性疼痛情况，睡眠质量和炎性因子水平。 结果 术后24 h，PCIA+TAP组患者视觉模拟评分（VAS）低于PCEA组（P < 0.01），术后48 h，PCIA+TAP组VAS评分低于PCEA组（P < 0.01）。PCIA+TAP组患者术后3个月术后慢性疼痛（CPSP）发生率明显低于PCEA组（P < 0.05），VAS评分和ID Pain评分明显低于PCEA组（P < 0.01）。术后48 h，匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分≤7分的患者比例明显高于PCEA组（P < 0.05），术后3个月PSQI评分≤7的患者比例明显高于PCEA组（P < 0.05）。PCIA+TAP组患者术后24、48 h肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和IL-8水平均明显低于PCEA组患者（P < 0.01），两组患者术后3个月TNF-α、IL-6和IL-8水平差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 TAP阻滞联合PCIA用于腹部手术术后急性疼痛镇痛效果佳，还能有效减轻患者CPSP，改善患者睡眠质量，提高患者生活质量。

[关键词] 慢性疼痛；硬膜外；超声引导；腹横肌筋膜阻滞

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0107-05

Effects of different analgesic methods on chronic pain and sleep quality after abdominal surgery

LI Songze HUANG Zeqing

Department of Anesthesiology， Cancer Hospital of China Medical University， Liaoning Cancer Hospital and Institute， Liaoning Province， Shenyang 110042， China

[Abstract] Objective To study the effects of different analgesic methods on chronic pain and nighttime sleep quality after abdominal surgery. Methods A total of 109 patients who underwent abdominal surgery in Cancer Hospital of China Medical University， Liaoning Cancer Hospital and Institute from January 2017 to January 2018 were enrolled. This study was a retrospective study in which patients were divided into a patient-controlled epidural analgesia （PCEA） group and an ultrasound-guided transversus abdominis plane （TAP） according to postoperative analgesia. PCA （Patient-controlled intravenous analgesia， PCIA） group （PCIA + TAP group）. There were 50 cases in the PCEA group and 59 cases in the PCIA+TAP group. Postoperative epidural catheters were performed in the PCEA group for PCEA， PCIA+TAP group for TAP， and a venous analgesia pump. Acute and chronic pain， sleep quality and inflammatory factor levels were measured after surgery. Results At 24 h postoperatively， the visual analogue scale （VAS） score was lower in the PCIA+TAP group than in the PCEA group （P < 0.01）. The VAS score in the PCIA+TAP group was lower than the PCEA group at 48 h after operation （P < 0.01）. The incidence of chronic pain （CPSP） in the PCIA+TAP group 3 months after operation was significantly lower than in the PCEA group （P < 0.05）. The VAS score and ID Pain score were significantly lower than those in the PCEA group （P < 0.01）. The proportion of patients with Pmtsburgh sleep quality index （PSQI） score ≤7 at 48 h after operation was significantly higher than that in PCEA group （P < 0.05）. The proportion of patients with PSQI score ≤7 was significantly higher 3 months after operation（P < 0.05）. The levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） and IL-8 in the PCIA+TAP group 24，48 h after operation were significantly lower than those in the PCEA group（P < 0.01）. There were no significant differences in TNF-α， IL-6 and IL-8 levels 3 months after operation between two groups （P > 0.05）. Conclusion TAP combined with PCIA is effective for acute pain and analgesia after abdominal surgery. It can also effectively reduce postoperative CPSP， improve sleep quality and improve patients′ quality of life.

[Key words] Chronic pain； Epidural； Ultrasound guidance； Transverse abdominis fascia block

术后慢性疼痛（chronic postoperative pain，CPSP）是指由手术发展而来的，排除其他原因引起的，发生在手术后至少2个月以上的合并神经症状的一组疼痛综合征[1]。CPSP在术后很常见，是一种严重的手术并发症，对患者日常生活质量产生很大影响[2-3]。CPSP在术后具有高发生率，比如腹部手术后为20%，其中胃肠道相关手术为18%，子宫切除术为15%～32%[4-6]。CPSP常用的镇痛方式主要是口服镇痛药物、术后肌注镇痛药物、患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）、多模式镇痛（multimodal analgesia）等。研究显示PCA可以有效控制疼痛，提高患者满意度[7]，其中硬膜外PCA（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和静脉内PCA（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）应用最为广泛，PCEA是腹部手术常用的镇痛方式，但是也存在穿刺成功率低、对血流动力学影响大的缺点。超声引导下腹横纹肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可以避免硬膜外镇痛的以上缺点[8]，但是其内脏镇痛效果不佳。本研究以腹部手术患者为研究对象，比较PCIA结合TAP阻滞和PCEA对CPSP的镇痛效果和对患者睡眠质量的影响，为改善腹部手术患者预后，提高患者术后生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年1月在中国医科大学肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院进行腹腔手术的患者109例。本研究为回顾性研究，按照术后镇痛方法将患者分为PCEA组和PCIA+TAP组，其中PCEA组50例，PCIA+TAP组59例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具体可比性。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：年龄28～70岁；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；体重指数（BMI）：20～25 kg/m2；患者知情同意。排除标准：长期服用镇痛药者；意识障碍者；肝肾功障碍患者。患者为择期进行腹腔镜广泛子宫切除及盆腹腔淋巴结清除术、腹腔镜结肠癌根治术患者，其中行腹腔镜广泛子宫切除及盆腹腔淋巴结清除术患者55例，行腹腔镜结肠癌根治术患者54例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 行静脉全身麻醉，术前禁食禁饮8 h，术前开放外周静脉，常规监测无创血压（NIBP），血氧饱和度（SPO2），心率（HR）等参数。麻醉前肌注阿托品（上海禾丰制药有限公司，生产批号：1803242）0.5 mg，苯巴比妥钠（上海上药新亚药业有限公司，生产批号：1007102）0.1 g，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：81A07051）2 μg/kg，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，生产批号：1807111）2 mg/kg。患者意识模糊时，静脉给予注射用苯磺顺阿曲库铵（上海医药东英药业有限责任公司，生产批号：A21180502）0.15 mg/kg，诱导麻醉后行气管插管。术中維持潮气量8～10 mL/kg，氧气流量2 L/min，呼吸比为2∶1，呼气末CO2分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.2 术后镇痛 PCEA组在手术后拔除静脉导管，在腰1～2间隙行穿刺，连接硬膜外自控镇痛泵，0.12%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，生产批号：8A0062C3）+0.001%枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：81D05071）混合液100 mL输注，背景剂量2 mL/h，锁定时间20 min。PCIA+TAP组术后行TAP阻滞，在腋中线和脐交叉处放置探头，在距离探头1～2 cm超声束平面内进针，将超声扫描探头置于侧腹壁腋中线上，腹部3层肌肉及TAP成像后在腹壁前内侧朝向后侧进针至TAP，回抽无气无血后注入0.3%盐酸罗哌卡因60 mg，对侧行相同操作。静脉接上静脉自控镇痛泵，使用枸橼酸舒芬太尼100 μg+阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，生产批号：1709261）20 mg，背景剂量2 mL/h，锁定时间20 min。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 疼痛程度检测 急性疼痛，使用视觉模拟评分（VAS）[9]对患者疼痛进行评估，分别评估患者术后6、24、48 h疼痛情况。VAS评分是将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0代表无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在11个数字中挑选相对数字代表疼痛程度。慢性疼痛（CPSP），使用VAS评分对患者疼痛进行评估，评估患者术后3个月疼痛情况。使用神经病理性疼痛（ID Pain）量表对患者神经病理性疼痛进行评估。ID Pain评分是用于评估神经病理性疼痛的评估工具。评分标准：-1～0分：排除神经病理性疼痛；1分：不完全排除神经病理性疼痛；2～3分：可能存在神经病理性疼痛；4～5分：高度考虑为神经病理学疼痛。

1.3.2 睡眠质量检测 使用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]对患者术后睡眠质量进行评估。分别评估患者术后48 h、3个月睡眠质量。PSQI评分由7个大项和18个小项组成，评分标准：0～5分：睡眠质量很好；6～10分：睡眠质量较好；11～15分：睡眠质量一般；16～21分：睡眠质量差。

1.3.3 血清炎性因子水平检测 收集患者静脉血，使用酶联免疫吸附法检测血浆中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、IL-8水平，试剂盒均来自Elabscience。分别评估患者术后24 h、48 h、3个月的炎性因子水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛情况比较

两组患者术后6 h VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。随着时间推移，两组术后VAS评分呈下降趋势。术后24 h，PCIA+TAP组患者VAS评分低于PCEA组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；术后48 h，PCIA+TAP组患者VAS评分低于PCEA组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

两组患者术后3个月CPSP发生率PCIA+TAP组明显低于PCEA组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后3个月VAS评分和ID Pain评分PCIA+TAP组明显低于PCEA组，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.2 两组患者PSQI评分比较

两组患者术后48 h至术后3个月PSQI评分>7分的患者人數逐渐降低。PCIA+TAP组术后48 h PSQI评分≤7分的患者比例明显高于PCEA组，术后3个月PSQI评分≤7分的患者比例明显高于PCEA组，差异均有统计学意义（χ2 = 4.042、5.027，P < 0.05）。见表4。

2.3 两组患者炎性因子水平比较

两组患者术后IL-6、TNF-α、IL-8浓度随时间延长而降低。PCIA+TAP组患者术后24 h，TNF-α、IL-6和IL-8水平明显低于PCEA组患者，且差异有高度统计学意义（t = 21.426、25.567、26.135，P < 0.01）；PCIA+TAP组术后48 h，TNF-α、IL-6和IL-8水平明显低于PCEA组患者，差异有高度统计学意义（t = 24.591、28.330、30.810，P < 0.01）。两组患者术后3个月，TNF-α、IL-6和IL-8水平差异无统计学意义（t = 1.030、0.325、-1.084，P > 0.05）。见表5。

3 讨论

硬膜外镇痛已成为腹部手术的一种主要镇痛方式，具有较好的疗效和安全性。然而，关于硬膜外镇痛是否能改善预后仍未有定论[11]。对于结直肠手术，硬膜外镇痛可减少术后疼痛和肠梗阻，对住院时间无影响[12-13]。关于硬膜外镇痛对CPSP的疗效，只有少数报道。对于腹部手术，一项随机对照研究发现围术期硬膜外镇痛可以改善术后12个月的CPSP[14]。

TAP阻滞是指于TAP注射麻醉剂，TAP是指存在于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜[15-16]，在腹部手术中广泛应用[17-19]。由于其对内脏疼痛镇痛效果差，所以本研究将TAP阻滞联合PCIA来弥补其缺点，增加镇痛效果。关于TAP阻滞联合PCIA镇痛对CPSP的疗效，鲜有报道。本研究首先比较PCEA和TAP阻滞联合PCIA的镇痛方法对患者术后急性疼痛的效果，结果显示两组患者术后VAS评分逐步降低，且术后24 h、48 h，PCIA+TAP组患者VAS评分均低于PCEA组。以上结果提示PCEA和TAP阻滞联合PCIA对术后急性疼痛镇痛效果较好，而且TAP阻滞联合PCIA的镇痛效果更优。进一步对CPSP进行研究，发现两组患者术后3个月CPSP发生率PCIA+TAP组明显低于PCEA组，VAS评分和ID Pain评分明显低于PCEA组。ID Pain评分为神经病理学评分，PCEA组患者的平均ID Pain评分为（3.27±0.89）分，在3分左右，提示属于神经病理性疼痛的可能性大。同时检测患者术后48 h至3个月PSQI评分，结果显示PCIA+TAP组术后48 h PSQI评分≤7分的患者例数明显高于PCEA组，术后3个月PSQI评分≤7分的患者例数明显高于PCEA组，结果提示CPSP可能成为影响患者睡眠质量的重要因素。

CPSP发生的机制包括急性疼痛向慢性疼痛转化、中枢神经痛觉敏化、外周神经系统发生病理变化等[20-21]。结果显示PCEA组术后急性疼痛比TAP阻滞联合PCIA组严重，而且CPSP为ID Pain的可能性大，提示TAP阻滞联合PCIA组患者CPSP发生率低于PCEA组的可能原因是抑制了术后急性疼痛向慢性疼痛转化，以及中枢神经和外周神经的病理改变[22-23]。关于炎性因子的检测提示，PCIA+TAP组患者术后24 h、48 h的TNF-α、IL-6和IL-8水平明显低于PCEA组患者，两组患者术后3个月的TNF-α、IL-6和IL-8水平比较差异无统计学意义。以上结果提示两组患者术后急性疼痛的发生可能与炎性因子升高有关，但是这两种镇痛方式对CPSP的影响可能与炎性因子无关。

综上所述，TAP阻滞联合PCIA用于腹部手术术后急性疼痛镇痛效果佳，还能有效减轻患者术后CPSP，改善患者睡眠质量，提高患者生活质量。

[参考文献]

[1] Reddi D. Preventing chronic postoperative pain [J]. Anaesthesia，2016，71（S1）：64-71.

[2] Smith JE，Rockett M，Sc S，et al. PAin SoluTions In the Emergency Setting（PASTIES）-patient controlled analgesia versus routine care in emergency department patients with pain from traumatic injuries：randomised trial [J]. BMJ，2014，31（9）：785-786.

[3] Miaskowski C，Cooper B，Paul SM，et al. Identification of patient subgroups and risk factors for persistent breast pain following breast cancer surgery [J]. Eur J Oncol Nurs， 2014，18（3）：242-253.

[4] Althaus A，Becker OA，Neugebauer E. Distinguishing between pain intensity and pain resolution：Using acute post-surgical pain trajectories to predict chronic post-surgical pain [J]. Eur J Pain，2014，18（4）：513-521.

[5] Andersen KG，Kehlet H. Persistent pain after breast cancer treatment：a critical review of risk factors and strategies for prevention [J]. J Pain，2011，12（7）：725-746.

[6] Werner MU，Bischoff JM. Persistent Postsurgical Pain：Evidence from Breast Cancer Surgery，Groin Hernia Repair，and Lung Cancer Surgery [J]. Curr Top Behav Neurosci，2014，20：3-29.

[7] Friesgaard KD，Gromov K，Knudsen LF，et al. Persistent pain is common 1 year after ankle and wrist fracture surgery：a register-based questionnaire study [J]. Br J Anaesth，2016， 116（5）：655-661.

[8] Rasulov AO，Mamedli ZZ，Gordeyev SS，et al. Short-term outcomes after transanal and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer [J]. Tech Coloproctol，2016，20（4）：227-234.

[9] 肖京平，王國俊，罗恒丽，等.不同剂量羟考酮/对乙酰氨基酚组合药物治疗口腔手术后急性疼痛有效性和安全性的系统评价[J].医药导报，2016，35（2）：196-200.

[10] Buysse DJ，Iii CFR，Monk TH，et al. The Pittsburgh sleep quality index：A new instrument for psychiatric practice and research [J]. Psychiatry Res，1989，28（2）：193-213.

[11] Dabubondoc SM. Regional anesthesia and perioperative outcome：what is new？[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2004， 17（5）：435-439.

[12] Marret E，Remy C，Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery [J]. Br J Surg，2007，94（6）：665-673.

[13] Nishimori M，Low JH，Zheng H，et al. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery [J]. Cochrane Database Syst Rev，2006， 103（3）：CD005059.

[14] Lavand′Homme P，De MK，Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery [J]. Anesthesiology，2005，103（4）：813-820.

[15] 秦朝生，林育南，刘敬臣.超声引导下连续腹横肌平面阻滞在腹腔镜结直肠手术术后镇痛的临床研究[J].微创医学，2016，11（5）：664-668.

[16] Perdawood SK，Thinggaard BS，Bjoern MX. Effect of tran- sanal total mesorectal excision for rectal cancer：comparison of short-term outcomes with laparoscopic and open surgeries [J]. Surg Endosc，2017（9666）：1-10.

[17] Wang Y，Wu T，Terry MJ，et al. Improved perioperative analgesia with ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve or transversus abdominis plane block for open inguinal surgery：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials [J]. J Phys Ther Sci，2016，28（3）：1055-1060.

[18] Kiran LV，Sivashanmugam T，Kumar VRH，et al. Relative Efficacy of Ultrasound-guided Ilioinguinal-iliohypogastric Nerve Block versus Transverse Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia following Lower Segment Cesarean Section：A Prospective，Randomized Observer-blinded Trial [J]. Anesth Essays Res，2017，11（3）： 713-717.

[19] Sujatha C，Zachariah M，Ranjan RV，et al. Transversus Abdominis Plane Block versus Ilioinguinal/Iliohypogastric Nerve Block with Wound Infiltration for Postoperative Analgesia in Inguinal Hernia Surgery：A Randomized Clinical Trial [J]. Anesth Essays Res，2017，11（4）：976-980.

[20] Mifflinc KA，Kerr BJ. The transition from acute to chronic pain：understanding how different biological systems interact [J]. Can J Anaesth，2014，61（2）：112-122.

[21] Shubayev VI，Angert M，Dolkas J，et al. TNFα-induced MMP-9 promotes macrophage recruitment into injured peripheral nerve [J]. Mol Cell Neurosci，2006，31（3）：407-415.

[22] Woolf CJ. Central sensitization：Implications for the diagnosis and treatment of pain [J]. Pain，2011，152（3 suppl）：S2-S15.

[23] Richebé P，Julien M，Brulotte V. Potential strategies for preventing chronic postoperative pain：a practical approach：Continuing Professional Development [J]. Can J Anesth，2016，63（6）：789.

（收稿日期：2018-12-17 本文編辑：金 虹）