血液净化对脓毒症相关性脑病患者神经元特异性烯醇化酶水平的影响

刘宁宁 乔小燕

【摘要】 目的 探讨血液净化对脓毒症相关性脑病（SAE）患者神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平的影响。方法 选择87例SAE患者为研究对象，根据是否使用床旁连续血液净化（CBP）分为对照组与观察组，对照组（45例）采用以重要器官支持治疗及原发病治疗为主的综合治疗，观察组（42例）在综合治疗基础上使用床旁CBP，分别在治疗前、治疗后12 h、24 h、72 h对患者血清NSE水平予以动态监测，并检测CD4+/CD8+、凝血相关因子（PT、APTT）及炎症因子（TNF-ɑ、IL-6）等水平。结果 对照组1例死亡，观察组2例死亡;两组治疗后NSE水平均呈先上升后下降的趋势，观察组治疗后12 h明显高于治疗前，治疗后72 h明显低于治疗前，而对照组治疗后12 h、24 h 明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;不同时间点组间比较，治疗前两组NSE水平差异无统计学意义，治疗后12 h、24 h、72 h三个时间点，对照组NSE水平均明显高于观察组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后72 h时，两组CD4+/CD8+较治疗前均显著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平较治疗前均显著下降，且观察组上升或下降幅度明显大于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 血液净化可显著调节脓毒症相关性脑病患者免疫功能，降低炎性反应，显著降低血清NSE水平，减轻神经损伤，促进机体整体康复。

【关键词】 血液净化;脓毒症相关性脑病;神经元特异性烯醇化酶

中图分类号：R631+2 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.008

脓毒症相关性脑病（septic associated encephalopathy，SAE）是指非中枢神经系统感染的脓毒症所致弥漫性脑功能障碍，其脑功能因神经递质传递、微循环、血脑屏障及神经炎性反应等受到不同程度影响，继而表现为一系列症状的脑部疾病，其发病机制目前仍未明确[1]，不仅仅是因感染所致[2]。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解过程中的关键酶，多以二聚体形式存在于细胞浆、大脑神经元中，在血清、脑脊液中含量较少，但在脑损伤时，NSE可透过损伤的包膜及血脑屏障进入血液，血清中含量急剧升高，連续血液净化（CBP）可过滤30～50 kDa分子量的物质，不断降低机体炎症介质浓度，从而减轻器官损伤[3]。本研究选择87例SAE患者为研究对象，观察CBP治疗对患者血清NSE水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月～2016年10月我院脑科收治的87例SAE患者为研究对象，所有患者症状及检查结果均符合2012年国际会议所制定的关于脓毒症诊断标准[4]及SAE诊断标准[5];排除如下患者：①脓毒症相关性脑病症状出现至确诊超过24 h者;②合并继发性脑出血、免疫性疾病及恶性肿瘤者;③既往患有脑血管疾病或心、肝、肾等重要脏器病变者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署相关知情同意书。患者入院后根据是否使用床旁CBP分为对照组45例和观察组42例，其中对照组男21例，女24例，年龄35～49岁，平均（42.5±8.4）岁，APACHEⅡ评分13～27分，平均（16.7±36）分，急性坏死性小肠结肠炎13例，急性胰腺炎1例，重症肺炎21例，脓毒性休克10例;观察组男17例，女25例，年龄38～51岁，平均（45.2±7.6）岁，APACHEⅡ评分15～25分，平均（16.2±3.1）分，急性坏死性小肠结肠炎15例，急性胰腺炎2例，重症肺炎18例，脓毒性休克7例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院确诊后均予以抗感染、免疫调节及脑保护治疗，根据病情需要采取适当机械通气、亚低温及胰岛素强化治疗，观察组在对照组治疗基础上加用CBP治疗。仪器及试剂：选用瑞典金宝 Prismaflex血液净化机，滤器选择AN68 M100系列，抗凝剂选择肝素钠，有出血倾向者采用枸橼酸置换液抗凝，置换液选择改良PORT配方。设置参数：血流量3～5 mL/（kg·min），置换量35 mL/（kg·h），透析量35 mL/（kg·h），采用Seldinger技术进行颈内静脉穿刺或股静脉置入双腔导管建立血管通路，观察组27例采用颈内静脉置管，18例采用股静脉置管。治疗过程中严密监测患者病情变化，观察神经系统变化，做好出入量记录，动态观察血气及电解质、凝血指标等。

1.3 观察指标

治疗前及治疗后12 h、24 h、72 h共四次采集患者空腹外周静脉血5 mL，经充分离心后取上清液于EP试管中，低温保存，注意剔除溶血标本，使用GC-1200γ放射免疫仪（厦门中佳光电科技有限公司）检测NSE。实验室指标：治疗前及治疗后72 h抽取外周静脉血3 mL于抗凝管中，经离心后使用Sysmex-CA-50血凝仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT），酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测IL-6、TNF-ɑ，采用流式细胞仪检测CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验或重复测量方差分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组治疗前及治疗后不同时间点血清NSE比较

两组治疗后NES水平均呈先上升后下降的趋势，观察组治疗后12 h明显高于治疗前，治疗后72 h明显低于治疗前，而对照组治疗后12 h、24 h 明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;不同时间点组间比较，治疗前两组NSE水平差异无统计学意义，治疗后12 h、24 h、72 h三个时间点，对照组NSE水平高于观察组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 治疗前后两组实验室指标比较

治疗后，两组CD4+/CD8+较治疗前均显著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平较治疗前均显著下降，且观察组上升或下降幅度大于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组死亡率比较

对照组1例死亡，观察组2例死亡，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0951）。

3 讨论

脓毒症是因机体感染或可疑感染引起的全身炎症反应，进一步发展可引起严重脓毒症、多器官功能衰竭等，其中脓毒症相关性脑病是重症监护室发病率及病死率最高的一种疾病[6～7]。持续性血液净化技术是连续、缓慢清除水和溶质的一种治疗方式，经过不断改良，逐步衍生出一系列连续性肾脏替代治疗，主要是为了提高重症肾衰患者救治效果，并推广至中毒、全身炎性反应综合征及多器官功能衰竭、免疫系统、血液系统等治疗，可有效清除循环中的炎性介质及中性物质[8～10]。烯醇化酶是生物体内参与糖酵解的一种同工酶，由3种免疫性质不同的亚基组成，其γγ型特异性位于神经元和神经元内分泌细胞中，故临床称之为神经元特异性烯醇化酶[11]，在维持神经系统生理功能中尤为重要，当机体受到破坏，NSE和S-100B蛋白从细胞浆内大量释放至细胞间隙，并通过血脑屏障释放至血液，故临床多根据血清NSE和S-100B水平判断疾病严重程度，并判断早期神经元损伤范围[12]。CBP技术作为一种血液净化方式，理论上可主动清除炎性介质，重建机体免疫平衡，并减少毒素含量，稳定机体内环境[13]。有研究[14]表明脓毒血症患者初期以炎症介质增加为主要表现，后随病情加重，出现免疫抑制状态，毒性物质随血液循环至全身，诱发SAE，故早期行CBP，既可调节免疫功能，又可稳定水、电解质及酸碱平衡，减轻脑损伤。本研究以NSE水平变化为主要观察指标，并观察其免疫、炎性及凝血相关因子，观察CBP治疗SAE的疗效，结果显示，两组治疗12 h期间，其NSE水平呈逐渐上升状态，这与机体炎性反应有关，也可能与血液中毒素物质有关，且治疗前，两组CD4+/CD8+明显低下，炎性介质TNF-ɑ、IL-6及凝血相关因子PT、APTT明显上升，表明机体处于炎性反应阶段，而免疫功能低下，与NSE水平升高紧密相关。此外，研究还显示治疗后12 h，NSE水平逐渐下降，治疗期间NSE水平呈先上升后下降趋势，但观察组波动幅度明显小于对照组，表明CBP治疗可显著抑制机体炎性反应，缓解炎症瀑布反应，阻断机体内毒素继续释放，稳定脑细胞膜，观察组CD4+/CD8+上升幅度及TNF-ɑ、IL-6下降幅度明顯大于对照组，亦证明CBP可有效清除细胞因子及炎性介质等诸多中分子物质，阻止疾病进一步发展。

综上所述，本研究主要观察CBP治疗SAE时患者NSE水平变化，并结合观察炎性指标、免疫相关因子及凝血指标等，结果显示CBP通过清除循环中炎性介质及内毒素，达到抑制炎性反应，阻断SAE进一步发展的作用，其血清NSE表现为先升后降，后期研究可扩大样本，进一步分析NSE和SAE及CBP治疗时长的相关性。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-12-23 修回日期：2019-02-22）

（编辑：潘明志）