使用泼尼松治疗重症肌无力的价值与安全性评价

王红艳 邵明阳 李 敏

（枣庄矿业集团枣庄医院神经内科，山东 枣庄 277100）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）为一类治疗难度高但可治愈的病症，免疫治疗为本病临床治疗的常用方案，且取得的疗效较为理想，但部分患者在药物作用下可能出现低钾症状，导致肌肉无力，易造成疾病复发，对患者生活质量造成严重影响。本次研究选择158例MG患者的临床资料，统计疗效与不良反应的发生情况，以明确泼尼松药效，并进一步阐述MG发病的免疫学机制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择158例MG患者为研究对象，就诊时间均为2016年10月至2018年10月，均符合2000年美国重症肌无力协会（MGFA）提出的诊断标准[1]，肌疲劳试验结果呈阳性，临床表现均未骨骼肌无力，并有晨轻晚重的表征，结合改良Osserman分型：Ⅱa型62例，Ⅱb型58例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例。排除标准：严重感染者、免疫抑制剂过敏者、肝肾功能严重不全、妊娠与哺乳期者。其中男77例，女81例；年龄13~75岁，平均年龄（43.75±3.01）岁；病程4个月~6年，平均病程（2.94±0.80）年。

1.2 治疗方法：纳入本次研究的MG患者采用“中剂量冲击、小剂量维持”的治疗方法，初始剂量成人为1 mg/（kg•d）[儿童剂量为1.0~1.5 mg/（kgd）]，3次/天，7 d后成人剂量调整为40 mg/d，连续服用14 d后再减量至30 mg/d，症状显著改善后每月用药剂量减量5 mg，直至5~15 mg（儿童约为2.5~5.0 mg/d）维持用药，每天分次或1次口服。针对有轻度感染征象者联合应用适量抗生素。同时口服氯化钾，维持≥1年。

1.3 疗效评价标准：①临床治愈：症状与体征均消失，可停止使用有关治疗药物，均能自主参与日常生活活动；②显效：治疗后症状明显减轻，药物使用剂量明显降低，日常生活与起居能力显著增强；③有效：治疗后，疾病相关症状与体征均有缓解；④无效：不符合以上评价标准。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。治疗前后分别检测患者AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平，记录不良反应发生情况。

1.4 统计学方法：用Excel.2007表格录入数据，采用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效：所有患者均顺利完成2个月药物治疗，经测评，基本治愈74例、显效43例、有效34例、无效7例，治疗总有效率为95.57%。

2.1 免疫功能主要指标监测情况：治疗后，AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平均降低，与治疗前相比较，数据均有较明显差异（P＜0.05或P＜0.01）。见表1、2。

表2 不同类型MG患者治疗前后TNF含量检测情况比较（±s）

表2 不同类型MG患者治疗前后TNF含量检测情况比较（±s）

时间 眼肌型(n=97) 球型(n=30) 全身型(n=31)治疗前 91.45±11.56 130.47±30.23 158.41±50.23治疗后 52.65±11.50 76.65±40.23 87.45±40.20 t 7.450 8.254 7.231 P 0.000 0.000 0.000

2.3 不良反应发生情况：有22例患者在用药期间出现不良反应，占14.56%，其中上呼吸道感染10例、Cushing反应6例，低钾症4例，皮肤疖肿2例。

表1 158例MG患者治疗前后免疫功能主要指标监测情况比较（±s）

表1 158例MG患者治疗前后免疫功能主要指标监测情况比较（±s）

时间 AchRab(nmol/L) PsMab(P/N) β2-m(μg/mL) SIL-2R(U/mL)治疗前 1.08±0.45 1.61±0.81 3.51±1.15 368.47±97.58治疗后 0.63±0.16 1.31±0.63 1.92±0.84 282.30±155.68 t 5.234 4.650 4.361 6.254 P 0.031 0.034 0.037 0.027

3 讨 论

重症肌无力（MG）为一类侧重点累及神经肌肉接头位置突触后膜上AchR，主要由AchRab介导、细胞免疫依赖性、补体参与的疾病[2]。泼尼松为治疗MG的常用药物，其通过抑制AchRab合成过程，降低神经-肌肉接头突触后膜上AchR被损坏的程度；与此同时，促使突触前膜释放Ach过程，提升兴奋信号的传递效率。

本次研究中，MG患者接受2个月泼尼松治疗后，伴随临床症状的缓解，AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平均同步降低，和治疗前相比较有较明显差异。各项指标的变化机制可能使泼尼松实现对胸腺免疫功能异常的有效纠正，抑制胸腺生发中心的形成过程，调整了外周血内淋巴细胞数目与构成比例，降低B细胞数目，进而使B细胞形成AchRab、PsMab的数目显著降低，进而有效改善MG患者的免疫状态。SIL-2R与TNF含量增加时，提示MG患者机体免疫功能紊乱，经泼尼松治疗后，患者SIL-2R、TNF水平同步降低，促使B、T细胞功能稳定且逐渐恢复至正常，实现对机体免疫功能的有效纠正[3]。MG患者β2-m水平上升，这可能和Ts细胞数量降低，限制Th细胞功能有效发挥相关。给予泼尼松治疗后，β2-m含量明显降低，这提示患者机体中Th细胞活性被激发，实现对机体免疫功能的有效调节。

本次研究中，对MG患者实施“中剂量冲击、小剂量维持”的治疗方案，“中剂量冲击”是规避加重反应且能较快速的取得预期疗效，并尽量减少他类药物不良反应发生的风险，联合氯化钾也是降低严重反应发生率的有效措施之一。在患者症状相对稳定后，应降低泼尼松的用药剂量，一方面能减少不良反应的发生，另一方面也能维持与巩固疗效。MG患者用哟奥期间的不良反应以上呼吸道感染、Cushing反应等为主，这可能和泼尼松降低患者机体免疫功能相关。上呼吸道感染是加重症状与诱发肌无力危象的独立危险因素，应得到临床医师的高度重视。有研究指出[4]，中药疗法对以上不良反应的发生有预防作用，部分患者遵医嘱服用扶正强筋片后，自感上呼吸道感染症状明显改善。Cushing反应通常在用药2个月后出现，但多数患者将会在减药或停药后症状逐渐消退，这提示该类反应在MG患者长期治疗中，并不是一个显著问题。

综上，醋酸泼尼松适用于多个MG的临床治疗，且取得的疗效较为理想，临床应加强常见不良反应的监测，以促进药效的有效发挥，进一步改善患者症状，优化生活质量，值得推广。