颈2背根神经节脉冲射频联合连续硬膜外阻滞治疗颈源性头痛的效果分析

赵利涛，吕海文

（1.海南省第三人民医院疼痛脊柱微创中心，海南 三亚 572000；2.河南科技大学第二附属医院疼痛脊柱微创中心，河南 洛阳 471000）

颈源性头痛（Cervicogenic headache，CEH）是指因颈椎或颈部肌肉、神经发生功能性或器质性病变引起的以单侧、慢性持续性头部牵涉痛为主要临床表现的常见综合征[1]。本研究采用颈2背根神经节脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）联合连续硬膜外阻滞治疗CEH，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年2月～2017年4月于本院治疗的72例CEH患者，按诊断顺序随机分为观察组与对照组各36例。对照组患者采用颈2背根神经节PRF治疗，观察组患者在此基础上联合连续硬膜外阻滞。两组患者性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组CEH患者的一般资料比较

1.2 方法

对照组患者采用颈2背根神经节PRF治疗，取俯卧位后常规消毒、铺巾，C型臂X线机进行颅骨正位透视，枢椎齿状突与鼻中隔做连线重叠，此时可观察枢椎上与寰椎下关节面组成的寰枢外侧关节，颈2背根神经节便位于其后方中点处。于患侧寰枢外侧关节间隙中点稍偏下作为穿刺点，采用1%盐酸利多卡因局麻，沿X线投射将套管针越过深筋膜，随后将针芯拔出，经套管针筒采用21 G弯钝射频针继续穿刺直至穿刺点向枕后方出现放射痛，侧位透视显示穿刺针尖处于寰枢关节后方椎管前1/3处。射频治疗仪购自迈德医疗科技(上海)有限公司，如患者在电压0.5 V、激频率50 Hz下感觉测试出现枕部放射痛，或电压1.0 V、激频率2 Hz运动测试时出现颈枕部肌肉规律性跳动即证实穿刺成功，随后调整为温度42℃，频率1 Hz，持续治疗60 s，每周一次，治疗3周。拔除套管针、射频针、射频电极等，按压穿刺点，15 min内无异常返回病房。

观察组在此后采用连续硬膜外阻滞治疗，1%利多卡因局部麻醉，C型臂X线机透视下使用16 G穿刺针于 C7～T1、T1～T2椎间隙进行硬膜外腔穿刺，成功穿刺后将硬膜外导管置入颈2椎体水平，注射2～4 ml碘海醇造影剂，透视下造影剂于硬膜外前侧间隙内扩散均匀则表示硬膜外腔导管位置良好。随后经硬膜外导管推注2 ml 0.4%利多卡因，观察确定药物位进入蛛网膜下腔相关征象后在患侧建立皮下隧道，硬膜外导管妥善固定并覆盖无菌辅料。使用5671-2011电子输注泵(河南，驼人公司)与硬膜外导管连接，5 ml/h持续泵入神经节阻滞液，组成为150～200 mg的1%利多卡因，40 ml复方倍他米松、40 ml甲钴胺注射液以及250 ml生理盐水，持续阻滞3周。

1.3 观察指标

治疗前、治疗1周、3周、3个月评价症状指标，VAS评分：0分无痛，10分最剧烈疼痛，无法忍受。PSQI评分[2]：包括睡眠时间、质量等，共21分，分值越高提示睡眠质量越差。临床疗效：优：VAS评分降幅＞75%，且无头部疼痛与颈肩不适，恢复正常生活；良：VAS评分降幅50%～75%，轻微症状，轻度活动受限，对生活、工作无影响；中：VAS评分降幅25%～49%，：症状缓解，活动受限，正常工作和生活受影响；差：VAS评分降幅＜25%，睡眠、疼痛症状无明显改善；随访12个月记录复发及不良反应情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.00软件，计数资料以“%”表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以“±s”表示，采用 t检验，以 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前PSQI评分、VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗 1周、3周、3个月时较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗1周是，组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗3周、3个月时观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

观察组36例中，优15例，良17例，中3例，差1例，优良率为88.89%；对照组中，优12例，良16例，中5例，差3例，优良率为77.78%。两组的优良率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组复发2例（5.56%），对照组复发5例（13.89%），观察组的复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者症状指标比较（±s）

表2 两组患者症状指标比较（±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05，与治疗1周比较bP＜0.05，与治疗3周比较cP＜0.05，与对照组比较*P＜0.05。

组别 指标 治疗前 治疗1周 治疗3周 治疗1月观察组（n=36） PSQI评分 15.34±2.03 12.43±1.34a 8.36±0.97ab* 5.08±0.89abc*VAS 评分 7.17±1.03 4.43±0.87a 3.35±0.74ab* 1.77±0.64abc*对照组（n=36） PSQI评分 15.34±2.03 12.87±1.54a 9.87±1.12ab* 6.89±1.32abc*VAS 评分 7.20±1.05 4.54±0.84a 3.98±0.79ab* 2.02±0.66abc*

3 讨论

自1983年首次提出CEH以来，CEH已被证实与颈椎损伤、退变具有直接关系，近年研究显示临近寰枢关节颈2背根神经节受到不良刺激可能是CEH发病的主要原因之一[3]。颈2背根神经节处于枢椎上与寰椎下关节面组成的寰枢外侧关节中点位置，寰枢关节关系紊乱易产生神经刺激，其前、后支、内、外侧支以及上、下交通支等均是颈源性头痛信号传导的主要神经，这也为定位于该部位的微创治疗提供了解剖学依据。

古建军等[2]报道PRF治疗CEH能获得66.56%～93.23%的短期疼痛VAS评分改善率，这一结果与本文研究结果相一致。42℃PRF对人体神经无明显不良影响，且比连续射频治疗更加安全。Paneri等[4]认为针尖小范围内形成相对较高的电流电磁场刺激背根神经节出现一系列生物学效应而起到镇痛治疗作用。具体为能降低脊髓背角、背根神经节P物质合成量，增加脑组织β-内啡肽分泌而起到镇痛效应；还能通过抑制背根神经节外周突C纤维传入以及通过对背根神经节中枢突的刺激产生对脑干下行抑制系统的激活左右，最终表现出持久镇痛效应[5]。但组间比较显示，观察组治疗3周、1个月时PSQI评分、VAS评分均低于对照组（P＜0.05），提示单纯PRF治疗疗效不及联合连续硬膜外阻滞治疗。Niraj等[6]曾报道刺激颈l、3脊神经后支时能够经颈上神经丛传递引起枕部疼痛，这也可能是单纯颈2背根神经节PRF疗效局限的原因之一。

本研究连续硬膜外阻滞药物组成为利多卡因、复方倍他米松与甲钴胺。其中利多卡因能够阻断相应区域的神经传导，改善颈部血管痉挛与肌肉僵直，起到直接的麻醉镇痛作用[7]；复方倍他米松具有高效抗炎作用，且对合成前列腺素、5-羟色胺等致痛因子具有抑制作用，颈椎硬膜外持续阻滞能减轻硬膜外炎性以及改善神经根刺激症状[8]；甲钴胺对轴索再生、轴索内输送以及髓鞘形成均具有促进作用，预防轴突变性，对损害的神经组织具有修复及营养作用。国内关于PRF联合神经阻滞治疗CEH的报道不多，但均表明其具有良好的辅助治疗作用，本研究观察组短期治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05），与既往研究结果一致[9]。在进行12个月的随访发现，观察组复发率更低，这可能与阻滞药物长期炎性抑制以及神经营养作用有关。两组均未出现严重不良反应，也提示联合连续硬膜外阻滞治疗的安全性较好[16]。