椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段B2型骨折手术效果及术后矫正丢失分析

谭静

（湖北省五峰土家族自治县人民医院，湖北 五峰 443413）

B2型骨折属于B型胸腰椎骨折的三个亚型之一，其特点在于后方张力带受损伴或不伴骨性结构破坏[1]。对于胸腰椎骨折主要有保守治疗与手术治疗两种，但保守治疗恢复时间较长，且需要长时间佩带支具，因此越来越多的胸腰椎骨折采用椎弓根螺钉内固定术治疗，且众多报道表明外科治疗具有更好的近远期疗效[2]。但手术治疗后矫正丢失现象较常发生，而国内对其原因的报道较少。本研究通过病历资料回顾性分析，探讨椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段B2型骨折的手术效果并分析术后矫正丢失原因，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014-04-2016-04于我院治疗的72例胸腰段（T10-L2）B2型骨折患者，均采用椎弓根螺钉内固定术治疗。其中42例采用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，设为A组；30例采用开放手术行椎弓根螺钉内固定术，设为B组。纳入标准：均由X线、CT检查确诊为胸腰椎单椎体骨折；后方张力带受损伴或不伴骨性结构破坏；有明确的外伤史；年龄18～60岁。排除标准：合并骨质疏松、结核等病理性骨者；既往有脊柱手术史、外伤史；随访时间不及2年；先天性脊柱畸形；病历资料不全。A组中，男22例，女20例，年龄 18～57 岁，平均（38.45±7.22）岁；交通事故32例，高处跌落 10例；T11、T12、L1、L2 分别为 5例、17例、15例、5例；B 组中，男 17例，女 13例，年龄21～58岁，平均（39.13±7.26）岁；交通事故 23例，高处跌落 7 例；T11、T12、L1、L2分别为 2 例、14 例、10 例、4例。两组性别、年龄、受伤原因、受伤节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

A组采用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，全麻后采取俯卧位。C型臂X线机透视定位伤椎，做椎弓根位置标记后消毒铺巾。采用穿刺锥进行皮肤穿刺，确保达到投影位置的皮质外下缘。穿刺锥用力旋转保证其穿入椎弓根，穿刺锥内芯取出后置入导丝，于导丝相应皮肤作纵向切口，约1.5 cm。导丝引导下，对软组织采用空心套管逐级撑开，并将最外层导丝与套管保留，并将其余空心套管移除。通过最大径套管保护进行攻丝，通过导丝引导将规格适宜的长尾椎弓根螺钉拧入，透视确定螺钉位置良好后，选择长度适宜的连接棒通过置棒器的辅助依次穿过钉尾，适当撑开复位伤椎，透视确保复位满意后将顶丝锁紧，根据具体情况选择植骨量。温生理盐水冲洗切口，逐层缝合组织，进行常规抗感染治疗。B组采用开放手术行椎弓根螺钉内固定术：手术准备同A组一致，做胸腰段常规后正中切口，长度10～12 cm，逐层切开组织，骨膜下进行两侧椎旁肌分离，直至显露伤椎上、下椎体，暴露椎板、棘突以及关节突，选择4枚规格适宜的椎弓根螺钉，于受伤椎体上、下椎两侧椎弓根植入。施术者直视下对螺钉尾槽植入固定棒，安装螺钉尾端并锁紧，将固定棒适当延长，将上下椎间隙以及压缩的椎体复位。根据具体情况选择椎板间或伤椎椎体内植骨量，最后安装横向连接器。温生理盐水冲洗手术切口，逐层缝合组织，进行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

ODI评分：共包含提物、行走、疼痛、站立共计10个维度，分值越高提示功能障碍越严重；疼痛VAS评分：按疼痛由轻到重评价0～10分，0分无明显疼痛，10分为难以忍受的疼痛；伤椎椎体前缘高度比=（骨折椎体前缘高度／相邻椎体）×100%，以上三指标均于手术前、末次随访评定。记录术前、术后即刻、末次随访的Cobb角，计算Cobb角丢失（术后即刻-末次随访Cobb角）；比较不同植骨量、螺钉进入椎体距离、开始锻炼时间、术后椎间隙塌陷患者的Cobb角丢失情况；记录手术及住院指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.00软件进行处理，计数资料以百分比“%”形式表示，采用x2检验，计量资料以均数“”形式表示，组间比较采用配对样本t检验，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术及住院指标比较

A组住院时间、手术时间、出血量均显著低于B组，住院费用显著高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术及住院指标比较（±s）

表1 两组手术及住院指标比较（±s）

组别 n 住院时间（d）手术时间（min） 出血量（ml）住院费用（万元）A 组 42 5.32±0.87 53.44±8.55 56.45±9.11 5.12±0.43 B 组 30 7.13±1.21 80.23±10.21 135.34±12.31 3.87±0.33 t / 5.443 12.665 17.443 5.887 P / ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组ODI评分、VAS评分以及伤椎椎体前缘高度比比较

两组手术后ODI评分、VAS评分均显著降低、伤椎椎体前缘高度比显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），末次随访差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组ODI评分、VAS评分以及伤椎椎体前缘高度比比较（±s）

表2 两组ODI评分、VAS评分以及伤椎椎体前缘高度比比较（±s）

注：与治疗前比较*P＜0.05。

组别 治疗 ODI评分 VAS评分 伤椎椎体前缘高度比（%）A组（42） 治疗前 40.23±4.11 7.34±1.21 58.45±6.44末次随访 7.12±1.32* 0.87±0.21* 90.12±4.21*B组（32） 治疗前 39.87±3.98 7.29±1.18 59.01±5.98末次随访 8.66±2.11* 0.92±0.22* 81.34±5.11*

2.3 治疗前后Cobb角比较

两组术后Cobb角均显著降低，末次随访显著高于术后即刻，差异具有统计学意义（P＜0.05），组间Cobb角丢失比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3，图1。

表3 治疗前后Cobb角比较（±s，°）

表3 治疗前后Cobb角比较（±s，°）

组别 n 术前 术后即刻 末次随访 Cobb角丢失A组 42 17.45±2.31 3.27±0.54 6.54±1.02 3.27±0.55 B组 30 17.61±2.41 3.25±0.53 6.60±0.97 3.35±0.49 x2 / 0.231 0.045 0.128 0.343 P / 0.730 0.930 0.860 0.611

图1 术前X线片显示L1压缩性骨折，Cobb角15.40°；图2 术后即刻骨折复位良好，Cobb角3.50°；图3 术后2年，Cobb 角 5.90°，Cobb 角丢失 2.40°。

2.4 术后矫正丢失分析

不同植骨量、螺钉进入椎体距离、开始锻炼时间、术后椎间隙塌陷患者Cobb角丢失差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

胸腰段B2型骨折在胸腰段骨折严重程度中属于中度，合并后方张力带受损伴或不伴骨性结构破坏[3]，越来越多的骨科学者主张对B型、C型胸腰段骨折尽早进行手术治疗[4]。而随着微创理论在骨科手术的发展，经皮微创内固定手术逐渐推广应用于胸腰椎骨折并得到医生及患者的一致好评。

表4 术后矫正丢失分析（±s）

表4 术后矫正丢失分析（±s）

项目 Cobb角丢失（°） t P不同植骨量未植骨/植骨量不足（10） 5.12±0.77 5.665 ＜0.001植骨量充足（62） 2.98±0.32螺钉进入椎体距离进入椎体＜1/2（13） 4.77±0.54 5.215 ＜0.001进入椎体≥1/2（59） 3.01±0.32开始锻炼时间＜5d（15） 6.44±0.87 8.554 ＜0.001≥5d（57） 2.76±0.56术后椎间隙塌陷塌陷 8.77±0.72 11.332 ＜0.001未塌陷 2.71±0.21

本研究结果显示，A组住院时间、手术时间、出血量均显著低于B组，住院费用显著高于B组（P＜0.05），提示经皮微创内固定手术在医疗费用方面要高于开放手术，但无需广泛剥离椎旁肌肉，牵拉时间短，出血量、手术时间更短，术后恢复时间更快。两组术后ODI评分、VAS评分以及伤椎椎体前缘高度比与术前比较差异均具有统计学意义（P＞0.05），提示两种椎弓根螺钉内固定术均能有效提升椎体高度，改善疼痛症状及腰椎功能障碍。张锦洪等[5]认为，经皮微创内固定手术对脊神经后支以及关节囊周围血管网损伤较轻，术后腰椎功能恢复更优。但临床观察发现由于微创手术对施术者操作水平要求较高，而开放手术具有更为丰富的临床经验，因此远期疗效方面差异并无显著，与Smits等[6]报道一致。

胸腰椎骨折术后远期矫正丢失是较为常见的现象，国内关于胸腰椎骨折术后矫正丢失原因的系统性分析报道较为缺乏，本研究结合国外相关报道分析显示不同植骨量、螺钉进入椎体距离、开始锻炼时间、术后椎间隙塌陷患者Cobb角丢失差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后椎间隙塌陷多发生与邻近椎体，影响螺钉固定效果，导致Cobb角丢失[7]。一般认为螺钉进入椎体距离以2/3为宜，通过脊椎“三柱理论”，刘华等[8]认为螺钉达到或接近椎体前缘是预防矫正丢失的主要措施，这需要螺钉进入椎体足够的距离。关于胸腰椎骨折术后康复训练时间尚有一定的争议，一般建议支具保护2～3周后适时进行康复训练，过早弯腰可能影响内固定效果。有学者在经皮微创内固定手术中均未进行植骨，但薛燚等[9]报道称未植骨者Cobb角丢失率显著高于植骨量充足患者，因此适当选择自体骨植骨能够降低术后矫正丢失。