经皮椎间孔镜技术与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症：临床疗效及组织创伤的血清学指标分析

周柯，叶枫

（1北京中医院大学附属护国寺中医医院；2北京丰盛医院，北京 100032）

近年来，经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscope discectomy,PTED)已逐渐应用于腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）治疗中，较多文献证实其疗效与传统椎板开窗术式相近，但创伤轻微，有利于患者的康复[1，2]。目前，关于PTED手术的微创指标评价，多倾向于在术后疼痛和切口大小、住院时间、术后并发症等宏观数据方面，而关于疼痛与组织创伤的血清学生化指标则鲜有文献涉及。为此，本研究自2014年9月～2016年9月共纳入90例手术治疗的LDH患者，并开展了前瞻性分组对比研究，试图从血清学指标的微观角度来衡量PTED手术的微创优势，为临床提供更为确切的量化对比依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入2014年9月～2016年9月拟行手术治疗的单节段LDH患者90例（既往经3-6个月保守治疗无效），均已剔除以下人群：（1）突出节段2个或以上；（2）伴有腰椎管狭窄、腰椎不稳或滑脱，以及腰椎侧弯者；（3）腰椎间隙感染、肿瘤或结核者；（4）L5-S1节段LDH，伴有髂嵴过高或L5横突肥大，影响侧后方穿刺进针者。采用随机数字表法将其分为两组：PTED组47例，均予以PTED手术治疗；开窗组43例，均予以传统椎板开窗髓核摘除手术治疗。统计两组患者的性别、年龄、病程和突出节段等基线资料并进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已报请我院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组LDH患者的基线资料比较

1.2 手术方法

开窗组：患者行硬膜外麻醉，取俯卧位，于突出节段作后正中4.0 cm纵切口，逐层分离皮下组织和深筋膜，并沿棘突和椎板将骶棘肌剥离，暴露上、下椎的椎板和关节突关节，并咬除部分椎板进行开窗，将硬膜外黄韧带切除，暴露神经根与硬膜囊结构，并将之向内侧牵拉，暴露突出的椎间盘组织。将后纵韧带与纤维环切开，摘除突出的髓核组织，并将椎间盘内残留变性的髓核组织一并摘除干净。再次探查确认神经根管与椎管已获得减压，神经根获得彻底松解后，冲洗切口，留置负压引流，缝合切口，术毕。

PTED组：患者俯卧，术前经C臂机透视确定手术节段，经侧后方入路将穿刺针经皮置入。针尖抵达下位椎体的上关节突尖部位置，并紧贴上关节突进入椎间盘内，予以髓核染色。置入导丝，沿导丝取0.8 cm的微切口，置入逐级扩张导管，以环钻或磨钻对上关节突的上部进行打磨、椎间孔成形处理，建立工作通道。C臂机透视确认工作通道位置良好后，在内镜下摘除突出的髓核组织，并旋转工作通道的角度与镜头，仔细探查确认有无髓核组织残留，以确保摘除彻底、避免复发。对残留的髓核碎片进行射频消融处理，以射频消融进行止血和纤维环皱缩成形，观察到硬膜囊和神经根恢复自主搏动后，冲洗术野，缝合切口，术毕。

1.4 观察指标

（1）围手术期：统计两组患者的手术时间，住院时间，手术并发症情况；（2）疗效指标：对比两组患者术前、术后3 d和术后1年的VAS评分和Oswestry功能障碍指数问卷表（oswestry dysfunction index questionnaire,ODI）改善情况；（3）血清学指标：分别于术后当天及3 d时，于清晨空腹抽取患者的肘静脉血5 ml，并分离血清后采用酶联免疫吸附试验测定以下指标：①疼痛物质：包括P物质（SP）、神经肽Y（NPY）、前列腺素 E2（PGE2）和神经生长因子（NGF）；②炎症因子：包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-17、基质金属蛋白酶 3（MMP3）；③应激激素：包括多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、醛固酮（ALD）、皮质醇（Cor）和促肾上腺皮质激素（ACTH）等指标。

1.5 统计学分析

数据均经SPSS 17.0软件包进行处理，其中计量资料符合正态分布者，采用(±s)表示，组间对比采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用卡方（x2）检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者均顺利完成髓核摘除手术，无一例中途改变其他手术方式者，无剔除者。其中PTED组1例术后出现下肢一过性痛觉过敏，予以甲钴胺等神经营养药物治疗1周后改善；开窗组有2例出现术后下肢根性症状加重，予以脱水、激素和神经营养药物治疗1周后好转。

PTED 组的手术时间为（73.6±17.2）min，住院时间为（7.5±2.1）d；开窗组为（75.8±21.3）min 和（9.6±3.2）d。两组相比，其手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），但PTED组的住院时间显著短于开窗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 疗效指标

两组患者术后3 d和1年的VAS评分、ODI指数均显著降低，且PTED组术后3 d的VAS评分显著低于开窗组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组LDH患者手术前后的VAS评分、ODI指数比较(±s)

表2 两组LDH患者手术前后的VAS评分、ODI指数比较(±s)

注：*表示与术前相比，P＜0.05

组别 例数 VAS评分 ODI指数（%）术前 术后3 d术后1年 术前 术后1年PTED 组 47 7.6±1.3 2.3±0.5*1.4±0.6*56.9±5.2 13.2±4.1*开窗组 43 7.8±1.5 2.9±0.4*1.5±0.8*57.3±6.1 12.6±5.4*P 0.499 0.000 0.502 0.738 0.552

2.3 血清学指标

PTED组在术后当天和术后3 d的疼痛物质（SP、NPY、PGE2、NGF），炎症因子（TNF-α、MMP3、IL-17）以及应激物质（Cor、DA、NE、ACTH、ALD）等血清学指标均显著低于开窗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3所示。

表3 两组LDH患者术后当天和术后3 d的血清学指标比较(±s)

表3 两组LDH患者术后当天和术后3 d的血清学指标比较(±s)

注：#表示与同一时间的开窗组相比，P＜0.05；*表示与术后当天相比，P＜0.05

开窗组术后当天 术后3 d 术后当天 术后3 d疼痛因子SP（μg/ml） 7.79±0.82# 5.62±0.71#* 11.15±1.86 8.29±1.04*NPY（pg/ml） 100.8±11.6# 78.4±8.5#* 180.6±22.3 126.1±15.2*PGE2（pg/ml） 165.5±22.7# 118.3±13.6#* 230.7±34.6 175.9±23.2*NGF（pg/ml） 61.8±7.6# 42.1±7.3#* 89.4±10.2 69.3±8.1*炎症因子TNF-α（ng/ml） 1.08±0.15# 0.72±0.06#* 2.33±0.32 1.85±0.21*MMP3（pg/ml） 9.26±1.08# 7.43±0.81#* 13.55±1.82 10.62±2.44*IL-17（pg/ml） 61.7±8.1# 42.6±5.2#* 116.8±15.4 82.6±10.3*应激物质Cor（mg/L）182.7±21.8#161.5±19.6#*225.3±31.4210.8±30.2*DA（pg/ml） 126.5±19.7# 92.3±6.8#* 173.4±19.2 155.7±10.5*NE（pg/ml） 66.5±8.1# 52.9±7.3#* 106.8±15.1 89.3±9.6*ACTH（pg/ml） 13.4±2.7# 9.5±0.8#* 17.1±2.8 14.2±1.3*ALD（pg/ml） 31.5±4.6# 20.7±2.9#* 42.1±5.3 33.6±4.5*血清学指标 PTED组

3 讨 论

3.1 PTED手术对疼痛程度的影响

术后疼痛是所有手术后的最常见并发症之一，对于LDH患者而言，手术操作对椎旁肌肉、筋膜的牵拉和剥离，以及对椎间隙局部组织的破坏，均会导致术后疼痛，并直接引起 SP、NPY、PGE2、NGF等疼痛物质的异常合成与分泌。其中，SP是由脊神经节所合成的速激肽，可作用于其受体从而接到疼痛信号由外周向中枢传导[3]；而PGE2属于炎性疼痛介质，可提高末梢神经的痛觉敏感性，从而增加疼痛程度[4]；NPY则由神经病理性疼痛产生过程中所表达，由轴突末梢分泌，并参与了疼痛信号的传递过程[5]；NGF是一种细胞因子，在细胞损伤与疼痛刺激时，可显著增加其分泌[6]。表3可见，PTED组在术后当天和术后3 d的SP、NPY、PGE2、NGF等血清学疼痛指标均显著低于开窗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果与表2中的PTED组术后3 d VAS评分显著低于开窗组（P＜0.05）相一致。结果说明，PTED手术后的疼痛物质释放较少，使得术后早期的疼痛程度也显著轻于传统开放手术。

3.2 PTED手术对炎症反应的影响

炎症反应也是手术操作引起创伤的重要变化之一，同时也是术后局部疼痛的重要因素。TNF-α、MMP3、IL-17均是大量合成和分泌的炎性介质，并参与到炎症反应点正规过程。其中，TNF-α、IL-17是由炎性细胞如淋巴细胞、巨噬细胞等分泌产生，并参与到早期炎症反应的启动和级联放大过程[7]；而MMP3则是一种蛋白酶分子，由炎症细胞分泌，并促进炎症细胞在局部的浸润过程[8]。表3中可见，PTED组在术后当天和术后3 d的 TNF-α、MMP3、IL-17等炎症因子水平均显著低于开窗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，PTED术后的炎症反应介质释放较少，炎症反应程度也明显轻于传统开放手术，从而有利于机体的康复过程。

3.3 PTED手术对应激反应的影响

应激反应是机体在创伤或手术后的重要病理变化，手术创伤性越大，则应激反应的程度也将随之增大。其中，ACTH、Cor、DA、NE、LD 等物质均是典型的应激激素，既往已发现上述指标在急性感染性疾病中有明显上升趋势[9]，且有研究认为，若应激激素的水平过高，是预示预后不良的独立危险因素之一[10]。其中，Cor是由肾上腺皮质在ACTH的作用下合成并分泌，可影响水钠代谢，并增强机体耐创伤应激的能力；而NE是由肾上腺髓质在交感神经作用下合成分泌，可作用于外周血管、引起血流动力学的不稳[11]。本文表3中可见，PTED组在术后当天和3 d的ACTH、Cor、DA、NE、LD等应激激素水平均显著低于开窗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，PTED术后的机体应激反应水平较低，提示其应激反应程度较轻，对于体质较差、耐受力较弱的中老年人群具有明显的优势。

综上所述，PTED手术与传统开窗术式行髓核摘除治疗LDH，其疗效相近，但PTED手术后早期疼痛较轻，且疼痛物质、炎性因子和应激物质的水平均显著降低，可有效减轻术后疼痛和炎症反应、应激反应，有利于减轻术后创伤、促进其早日康复。