针刺夹脊穴对脓毒血症腹腔内压、胃腔残留量疗效评估

陈威,李海峰,胡国强



针刺夹脊穴对脓毒血症腹腔内压、胃腔残留量疗效评估

陈威,李海峰,胡国强

(浙江省长兴县中医院,湖州 313000)

观察针刺夹脊穴治疗脓毒血症胃肠功能障碍的临床疗效。将40例脓毒血症胃肠功能障碍患者随机分为对照组和治疗组,每组20例,对照组予鼻饲枸橼酸莫沙必利、双歧杆菌三联活菌胶囊,静脉滴注奥美拉唑,合理选用抗生素,维持心、肺、脑、肾等重要脏器的功能和水电解质平衡及对症治疗;治疗组在对照组常规处理的基础上加针刺夹脊穴。观察两组治疗前后慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、腹腔内压、胃残余量、肠鸣音变化。两组治疗前患者APACHE Ⅱ评分、腹腔内压、胃腔残留量比较差异无统计学意义(＞0.05);治疗组治疗第3天、第6天、第10天患者APACHE Ⅱ评分、腹腔内压、胃腔残留量均低于对照组,肠鸣音高于对照组,差异均有统计学意义(＜0.05);两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、腹腔内压、胃腔残留量比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗组治疗后APACHE Ⅱ评分、腹腔内压、胃腔残留量与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。针刺夹脊穴治疗脓毒血症胃肠功能障碍具有良好的疗效。

针刺疗法;穴,夹脊;脓毒血症;胃肠功能障碍;腹腔内压;胃腔残留量;慢性健康状况评分

脓毒血症在临床上是严重创伤、烧伤以及大手术的常见并发症[1-2],据统计每年有数以百万的脓毒血症新发病例,而进展至脓毒血症休克的患者死亡率则更高达75%[3],是危重病患者常见的死亡原因[4]。脓毒血症可导致多脏器功能障碍,首先表现为胃肠功能障碍,危重患者常常存在营养不良、免疫力低下[5-6],在各种应激状态下肠黏膜易发生缺血/再灌注损伤,黏膜内酸中毒加重肠黏膜损伤、肠内菌群失调,均易导致肠道细菌和内毒素易位。而胃肠功能障碍会使肠道微生物和内毒素透过受损的肠黏膜屏障转移到肠外,发生肠源性脓毒症,二者相互影响,是导致病情加重和患者死亡的重要原因。有研究提出肠道是多器官功能障碍综合征(MODS)发动机的肠源性假说[7]。脓毒血症患者胃肠功能障碍的临床表现为肠内喂养不耐受、胃肠道出血和麻痹性肠梗阻[8]。研究表明防治胃肠功能障碍是降低脓毒血症患者病死率的关键之一[9]。有研究表明针刺肝、胆、脾、胃、小肠、结肠由T6-T12交感神经节支配的夹脊穴能调节胃肠等脏器功能,使脾胃功能加强,食欲好转,小肠吸收功能增加[10]。笔者运用针刺夹脊穴治疗脓毒血症胃肠功能障碍,并与常规药物治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象选取2015年12月至2016年12月入住浙江省长兴县中医院ICU的危重病患者40例,原发病为多发伤8例,颅脑外伤4例,腹膜炎6例,慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭(COPD)15例,重症肺炎4例,感染性休克3例。将40例患者通过SPSS18.0软件随机序列生成模块按1:1比例分成两组,将记录组别和分组处理方法的信息打印后分别装入带有1～40序号的不透明信封中,由专人保管和发放。招募符合纳入标准的患者,在接受第1次治疗前,由事先培训过的医护人员依次拆开信封并实施信封内分组方案。患者、针刺者以及数据统计者均不知分组方案直至揭盲。两组患者一般资料见表1,其年龄、性别、病种比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

符合2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[11]的脓毒症诊断标准。美国胸科医师协会和美国危重症医学会(ACCP/SCCM)联席会议(1992年)制定的标准[12],凡符合“急性胃肠黏膜病变、应激性溃疡出血、腹胀及肠鸣音减弱、中毒性肠麻痹、非结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎”5项之一,即可诊断为胃肠功能障碍。

1.3 纳入标准

①年龄18～80岁;②符合诊断标准;③符合胃肠功能障碍评分标准;④患者或其家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①年龄＜18岁或＞80岁;②严重的慢性心、肺、肝、肾、血液系统疾病;③恶性肿瘤晚期;④人类免疫缺陷病毒(HIV)感染;⑤胃肠切除术后;⑥格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤6分;⑦不接受夹脊穴针刺疗法;⑧治疗未满疗程及放弃治疗自动出院者;⑨治疗过程患者不配合治疗。

2 治疗方法

2.1 对照组

鼻饲枸橼酸莫沙必利(成都康弘药业集团股份有限公司,批准文号H20031110),每次5 mg,每日3次;双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊药厂有限公司,批准文号S10950032),每次420 mg,每日2次;静脉滴注奥美拉唑(江苏奥赛康药业股份有限公司,批准文号H20059053),每次40 mg,12 h 1次;合理选用抗生素,维持心、肺、脑、肾等重要脏器的功能和水电解质平衡及对症治疗。10 d为1个疗程。

2.2 治疗组

在对照组常规处理的基础上加针刺夹脊穴。患者取俯卧位或侧卧位,取T6-T12夹脊穴,局部以75%乙醇棉球常规消毒,按常规针刺法进针,朝向脊柱中心斜刺入1.2寸,留针30 min。每日1次,10 d为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察治疗前及治疗第1天、第3天、第6天及第10天慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、腹腔内压、胃残余量、肠鸣音。

APACHE Ⅱ评分由Knaus WA等[13]提出,该评分系统由急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分组成。

腹腔内压测定方法[14]:患者平卧,在无菌操作下将Foley尿管插入尿道膀胱内,膀胱排空后,经尿管向膀胱内注入50 mL无菌等渗盐水,夹住尿管,用三通接头连接尿管与引流袋,再接压力计进行测定,在耻骨联合处调零点,测得水柱高度(cm)即为压力值。

胃残余量测定[15]:经鼻喂养管(F16号)进行常规置管[16]。胃管置入长度50.0～55.0 cm,妥善固定。监测胃残余量最常用的方法是用60 mL注射器抽吸或是胃肠减压装置负压吸引。

3.2 注意事项

对引起出血、血肿、晕针、针刺部位疼痛、脏器刺伤等不良事件随时记录并作相应的临床处理。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,采用检验,不符合正态分布用-检验;计数资料采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较

两组治疗第1天APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(＞0.05);治疗第3天、第6天、第10天APACHE Ⅱ评分比较,治疗组均低于对照组,差异均有统计学意义(＜0.05)。两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗组治疗后APACHE Ⅱ评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见图1。

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

3.4.2 两组治疗前后腹腔压力变化比较

两组治疗第1天腹腔压力比较差异无统计学意义(＞0.05),治疗第3天、第6天、第10天腹腔压力比较,治疗组均低于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。两组治疗前后腹腔压力比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗组治疗后腹腔压力与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见图2。

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

3.4.3 两组治疗前后胃残留量比较

两组治疗第1天胃残留量比较差异无统计学意义(＞0.05),治疗第3天、第6天、第10天胃残留量比较,治疗组均低于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。两组治疗前后胃残留量比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗组治疗后胃残留量与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见图3。

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

3.4.4 两组治疗前后肠鸣音比较

两组治疗第1天肠鸣音比较差异无统计学意义(＞0.05),治疗第3天、第6天、第10天肠鸣音比较,治疗组均高于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。两组治疗前后肠鸣音比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗组治疗后肠鸣音与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见图4。

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

4 讨论

胃肠功能障碍的发生是患者病情危重的重要标志之一,是诱发MODS发生和发展的重要因素[17-19]。胃肠功能障碍时间越长,容易引起腹内压高,腹腔间隙综合征,反流误吸导致吸入性肺炎、呼吸窘迫综合征等,病情越难以控制。因此缩短胃肠功能障碍时间更利于恢复胃肠功能,及时补充肠内营养,稳定胃肠菌群,提高机体免疫力,可以为全身综合治疗赢得时间,从而促进早日康复[20-22]。在以往工作中,对于胃肠功能障碍,经常应用制酸剂、促进胃肠动力、调节肠道菌群药等治疗手段,但疗效欠佳。中医药在治疗胃肠功能障碍方面取得了不错疗效[23-24],但有时受限于鼻饲及口服耐受性问题无法充分使用,经查阅文献所得针刺夹脊穴有调节胃肠道功能恢复,促进消化吸收作用,并且取得了良好疗效[25-26]。

本研究结果显示治疗组治疗第3天、第6天、第10天患者APACHE Ⅱ评分、腹腔内压、胃腔残留量均低于对照组,肠鸣音高于对照组,两组治疗前后APACHE Ⅱ评分、腹腔内压、胃腔残留量、肠鸣音比较差异有统计学意义,治疗组治疗后APACHE Ⅱ评分、腹腔内压、胃腔残留量、肠鸣音与对照组比较差异有统计学意义。可能与夹脊穴位于脊柱旁节段神经节的部位,有相应的自主神经通过,刺激该部位穴位能激发脾胃、小肠的经气,调节自主神经,使低下的胃肠功能得以恢复,从而体现针灸的整体性,双向性调节作用。本试验结果示治疗组各指标改善优于对照组,由于试验时间较短,未进行较长时间研究,今后应进一步增加试验时间,或许为患者带来更大益处,缩短住院天数,降低死亡率以及根据中医整体观、辨证论治思维结合针刺手法等方面,尚有待进一步研究。

从现代医学的角度来看,夹脊穴附近均有脊神经后支通行,神经纤维所支配的范围覆盖了穴区部位,胸、腰、骶神经的后支呈节段性分布,故华佗夹脊主治按区划分,由于同一节段背俞穴与夹脊穴的神经支来自同一脊神经后支,支配同一节段骨骼肌[27],因此,针灸应用中,背俞穴与同节段内夹脊穴主治相近[28-29]。由此推断刺激该部位穴位,引起针感传导反应,通过神经体液调节作用,刺激交感神经末梢释放化学介质,激发脾胃、小肠经气,调节自主神经,使原有低下的胃肠功能得以恢复。

有研究发现[30],夹脊穴是人体除背俞穴外和经络脏腑直接相互转输流注的腧穴,它依附于督脉和足太阳膀胱经,借助于气街之气的共同通路,起到了兼调膀胱经背俞穴和督脉的枢纽穴作用。因此夹脊穴具有平衡阴阳、扶正祛邪、调和五脏、通降六腑、行气活血、疏通经络的作用。

本课题正是以现代穴位解剖为基础结合针灸学理论,选用T6-T12夹脊穴,因其邻近督俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞等足太阳膀胱经之穴位,功效相似,且夹脊穴与诸脏腑背俞相邻,五脏六腑之气均由此输转。故有夹督脉之阳,助膀胱之气,调理脏腑,疏通经脉的作用和功能。从而治疗胃肠道功能障碍等消化系统疾病。并且本课题通过试验取得了良好的疗效,这也为本课题以后大样本研究提供理论支持,但是,在夹脊穴的研究上,还有很多的问题需要进一步研究,如夹脊穴、足太阳膀胱经、督脉三者位置相邻,借助气街相通,功效相似等关系,临床可否代替使用,值得今后进一步研究。

[1] 王月华,李妍.脓毒血症发病机制研究进展[J].中国病原生物学杂志,2010,(4):299-300,303.

[2] 潘娅静,徐敏.血必净注射液对脓毒血症患者的脏器保护作用[J].浙江中医杂志,2010,45(4):306-307.

[3] 曹书华.脓毒症与多脏器功能失常综合征[J].中华急诊医学杂志,2010,19(7):781-782.

[4] 覃江.脓毒症并发心肌损伤的研究进展[J].临床合理用药杂志,2018,(9):164-165.

[5] 崔树英,李济福,张功宝,等.烧伤合并真菌性脓毒血症治疗分析[J].医学信息(西安上半月),2006,19(8): 1474-1475.

[6] 曾建琼,王桂萍,程青虹,等.脓毒血症患者血糖与预后的关系[J].检验医学,2016,31(2):95-98.

[7] Clark JA, Coopersmith CM. Intestinal crosstalk: a new paradigm for understanding the gut as the “motor” of critical illness[J]., 2007,28(4):384-393.

[8] 王今达,王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准(经庐山95全国危重病急救医学学术会讨论通过)[J].中国危重病急救医学, 1995,7(6):346-347.

[9] Liboni KC, Li N, Scumpia PO,. Glutamine modu- lates LPS-induced IL-8 production through IκB/NF-κB in human fetal and adult intestinal epithelium[J]., 2005,135(2):245-251.

[10] 王华兰,张世卿,张璞璘,等.益气通督手法治疗小儿脾虚泻的多中心随机对照研究[J].中国针灸,2008,28 (11):813-816.

[11] 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J].中华内科杂志,2015,54(6): 557-581.

[12] 李娟,李曙平,吴娜.胃肠功能障碍和衰竭对老年危重病患者临床预后的影响[J].现代中西医结合杂志, 2012,21(1):25-26,34.

[13] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP,. APACHE Ⅱ: a severity of disease classification system[J]., 1985,13(10):818-829.

[14] 王强,唐才喜,冯斌,等.早期通便、引流治疗重症急性胰腺炎腹腔高压的效果观察[J].临床肝胆病杂志, 2017,33(1):106-109.

[15] 王濯,沈梅芬.监测胃残余量在危重症患者肠内营养中应用效果的系统评价[J].护士进修杂志,2016,31(5): 406-409.

[16] 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:209-210.

[17] 施泽宏,郭力.严重烧伤后胃肠功能障碍与多器官功能障碍综合征[J].医学临床研究,2004,21(5):510-514.

[18] 杨红臣.探讨大黄对休克后胃肠功能障碍的治疗及对多器官功能障碍综合征的防治作用[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(11):69-70.

[19] 金水芳,江荣林.脓毒症胃肠功能障碍的研究新进展[J].浙江临床医学,2015,17(5):836-838.

[20] 吕金胜,何凤慈,齐震东,等.大黄素对动物离体回肠收缩作用的影响[J].中国药业,2000,9(11):25.

[21] 周咏梅,朱早兰,卢小芹,等.中医护理技术在危重症病人胃肠功能障碍治疗中的应用[J].全科护理,2013,11(31):2912-2913.

[22] 胡大朝.危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(9):7-8.

[23] 张志伟,徐艳萍.中药早期干预重症患者胃肠功能障碍的疗效观察[J].中国中医药科技,2018,25 (6):909-910.

[24] 董军,张淑文,段美丽,等.通腑颗粒对多器官功能障碍综合征胃肠功能障碍患者病情严重程度的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2006,13(6):327-330.

[25] 韩澎.华佗夹脊穴按摩法治疗新生儿胃肠功能障碍的临床观察[J].护理研究(下旬版),2007,(11):3050.

[26] 章珍明,范志勇.浅谈从夹脊穴论治胃肠神经官能症[J].陕西中医,2008,29(3):334-335.

[27] 严振国.常用穴位解剖基础[M].上海:上海中医药大学出版社,1990:116-118.

[28] 李殿宁,许志泉.背俞穴和华佗夹脊穴的“穴树”机理探讨[J].南京中医学院学报,1994,10(6):32-34.

[29] 沙德花,买文菊,郑贵芝,等.电针治疗带状疱疹后遗神经痛87例临床分析[J].现代医药卫生,2014,30 (2):287.

[30] 费新明.以华佗夹脊穴为主针刺治疗呃逆36例临床观察[J].甘肃中医学院学报,2009,26(2):39-41.

Efficacy Evaluation of Acupuncture at Jiaji (EX-B2) for Intra-abdominal Pressure and Gastric Residual Volume in Sepsis

,-,-.

,313000,

To observe the clinical efficacy of acupuncture at Jiaji (EX-B2) points in treating gastrointestinal dysfunction in sepsis.Forty patients with gastrointestinal dysfunction due to sepsis were randomized into a control group and a treatment group, with 20 cases in each group. The control group was intervened by mosapride citrate and bifidobacterium triple viable capsules via nasogastric tube, intravenous injection of omeprazole, appropriate use of antibiotics, maintaining the function of important organs including heart, lungs, brain and kidney, and water and electrolyte balance, and other symptomatic treatments; the treatment group was additionally given acupuncture at Jiaji (EX-B2) points. The acute physiology and chronic health evaluation scoring system (APACHE Ⅱ), intra-abdominal pressure, gastric residual volume, and bowel sound in the two groups were observed before and at the end of treatment.Before treatment, there were no significant differences in the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume between the two groups (＞0.05); the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume in the treatment group were lower than those in the control group and the bowel sound was more active than that in the control group at treatment day 3, 6 and 10, respectively, and the differences were statistically significant (＜0.05); the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume all showed a significant change after treatment in both groups (＜0.05); after treatment, the APACHE Ⅱ score, intra-abdominal pressure and gastric residual volume in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Acupuncture at Jiaji (EX-B2) points can produce satisfactory efficacy for gastrointestinal dysfunction in sepsis.

Acupuncture therapy; Point, Jiaji (EX-B2); Sepsis; Gastrointestinal dysfunction; Intra-abdominal pressure; Gastric residual volume; APACHE Ⅱ

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0601

1005-0957(2019)06-0601-06

2018-09-25

湖州市科技局基金项目(2017GY72)

陈威(1982—),男,主治医师,硕士

李海峰(1981—),男,主治医师,硕士

胡国强(1972—),男,主任医师