播散性非结核分枝杆菌病的临床和实验室检查特征

叶素素，刘晓清，2，周宝桐，2，孙宏莉，侍效春，2，邱志峰，谢 静，杨启文，徐英春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1感染科 2结核病研究中心 3检验科，北京100730

非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是环境中普遍存在的微生物，可存在于水源、土壤和气溶胶中。在多种动物和人体的不同部位也可分离到[1]。其在免疫正常人群中致病少见，而在获得性免疫缺陷综合征、肿瘤、器官移植和风湿免疫患者中，由于免疫功能的降低，患NTM病的风险会明显增加[2]。近年来，NTM病的发生率在全球呈增加趋势，越来越受到临床医生和微生物学家的关注[3- 6]。在中国，由于在结核控制方面的努力，结核的发病率在过去的20年里显著降低[7- 8]。然而，NTM感染在分枝杆菌感染中的比例却从11.1%上升到22.9%，使得NTM病在中国逐渐成为一个重要的公共健康问题[8- 9]。NTM病包括NTM肺病和肺外NTM病。肺外NTM病主要包括皮肤、软组织感染、播散性感染和淋巴结炎，其在NTM病中仅占4%[10]。虽然肺外NTM病所占比例较小，且每年的发病率相对稳定(1.5/10万～2.8/10万)，但是临床表现无特异性，培养鉴定难度大，易与结核尤其是多重耐药结核相混淆，从而影响该病的早期诊断和及时治疗[11- 12]。其中，播散性NTM病常病情重，死亡率高，及时诊断和治疗对改善患者预后至关重要[13- 14]。播散性NTM病多见于艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者中。有报道高达43%的AIDS患者曾发生过播散性NTM病，特别是存在严重免疫抑制者[14- 15]。而非AIDS人群中播散性NTM病较少见，文献中的报道多为病例报告形式，少数相关病例总结因病例数较少，临床资料不完整[16- 22]。为加深对该病的认识，本研究回顾性收集2012年1月至2018年10月在北京协和医院确诊的23例非AIDS播散性NTM病病例，分析其临床、实验室检查、影像学检查特点及疾病预后，为进一步了解该病提供依据。

对象和方法

对象检索北京协和医院临床微生物实验室的电子数据库，找到2012年1月1日至2018年10月31日外周血分枝杆菌培养报告为阳性且结核分枝杆菌胶体金法为阴性的标本，根据标本信息进一步查阅患者病历资料。从病历中提取人口学信息、临床病例资料和实验室检查数据，选取符合下述播散性NTM病诊断标准的非AIDS病例为研究对象。该研究通过北京协和医院伦理委员会的审批(伦理审核编号：S-K635)。

播散性NTM病的诊断根据2007年美国胸科协会的诊断标准[23]和2012年中华医学会结核病学分会的《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[24]，将播散性NTM病的诊断标准定义为同时符合以下3点：(1)具有相关的临床症状；(2)经相关检查发现有肺或肺外组织与器官病变；(3)血培养NTM阳性，伴或不伴其他器官组织标本培养NTM阳性。

病原学检测方法收集标本接种到液体培养基(BD MGIT 960)中进行培养，当确定为分枝杆菌培养阳性时，采用结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)胶体金法初步区分MTB和NTM。然后，采用结核/非结核分枝杆菌PCR方法确定NTM，芯片杂交法进行菌种鉴定。

统计学处理采用SPSS 22.0软件(SPSS Inc，Chicago，IL)进行统计学分析。以Kolmogorov-Smirnov 法检验数据是否符合正态分布。正态分布的数据以均数±标准差表示，而非正态分布的数据以中位数±四分位间距表示。非正态分布变量间比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况2012年1月至2018年10月共检索到83份外周血标本分枝杆菌培养阳性且金标法为阴性。其中，32份经结核/非结核分枝杆菌PCR方法或菌种鉴定确定为NTM。经查阅病历资料，32份标本来自24例患者，均符合上述诊断标准而诊断为播散性NTM病，其中1例人类免疫缺陷病毒抗体阳性，予以剔除，对剩余23例患者的资料进行分析。

临床特征所有患者病程均较长，从出现症状到确诊最长经过6年，中位时间150 d。患者年龄(41±17)岁，21例(91.3%)存在基础疾病，风湿免疫病和长期慢性病贫血各7例(33.3%)，肿瘤4例(19.0%)，心脏疾病2例(9.5%)，肺部疾病、糖尿病、肾脏疾病各1例(4.8%)。14例(60.9%)患者出现症状前曾接受过糖皮质激素治疗，3例(13.0%)接受过免疫抑制剂治疗。主要临床表现为发热(23例，100%)，最高体温均>38℃，体重下降(14例，60.9%)，咳嗽(12例，52.2%)，浅表淋巴结肿大(9例，39.1%)，咳痰(8例，34.8%)，盗汗(5例，21.7%)。

实验室检查特征23例播散性NTM病患者多存在明显血红蛋白[(85.78±25.47)g/L]、淋巴细胞计数[0.69(0.29～2.10)×109/L]、白蛋白[29(27～32)g/L]下降，血沉[(85.73±43.78)mm/h]和超敏C反应蛋白[(112.00±70.90)mg/L]明显升高。淋巴细胞亚群检测结果显示，多存在CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞、NK细胞计数减少以及CD8+T细胞的D抗原相关人类白细胞抗原(human leukocyte antigen-D related，HLA-DR)、CD38+表达比例(HLA-DR+CD8+/CD8+、CD38+CD8+/CD8+)升高。且死亡患者淋巴细胞、CD3+T细胞、CD8+T细胞、B细胞、NK细胞计数均明显低于非死亡患者(P值分别为0.045、0.045、0.045、0.032和0.010)(表1)。死亡患者CD4+T细胞有较非死亡患者低的趋势，但两组间差异无统计学意义(P=0.079)。19例患者病程中行结核感染T细胞斑点实验，结果多呈阴性(17例，89.5%)。2例结核感染T细胞检测呈阳性患者均无结核病史及密切接触史。1例菌种鉴定为堪萨斯分枝杆菌，另外1例患者未进行菌种鉴定。

影像学检查特征23例患者中6例存在肺部受累，可见双肺多发斑片、索条影(6例)，纵膈和/或肺门淋巴结肿大(5例)，胸膜增厚(5例)，部分存在多发结节影(4例)，双侧胸腔积液和空洞影(各有2例)。上述表现不能以患者基础疾病或新发其他感染解释且其中4例患者痰液中检测到NTM，因此考虑为NTM感染导致。6例影像学表现为全身多发淋巴结肿大，其中2例淋巴结组织NTM阳性，2例皮肤受累患者，表现为皮下结节，组织病原学证实为NTM。1例骨骼受累患者，CT可见多发骨质破坏，磁共振成像有骨骼多发异常信号影及周围软组织肿胀，局部骨组织活检NTM培养阳性。1例脑部受累患者，磁共振成像表现为脑部多发异常信号影和病灶边缘环形强化影，虽无直接组织学或病原学证据，但抗NTM治疗后病灶有好转。

表1 死亡患者和非死亡患者淋巴细胞亚群结果比较Table 1 Comparison of lymphocyte subsets between dead and survived patients

HLA-DR：D抗原相关人类白细胞抗原

HLA-DR：human leukocyte antigen-D related

组织病理学特征最常见的组织活检部位是骨髓(16例)，其次是淋巴结(6例)、骨骼(6例)、皮肤/软组织(2例)。15例骨髓活检病理表现多与其基础病有关。4例淋巴结组织和2例皮肤软组织标本具有部分分枝杆菌感染的组织病理特征，如炎性肉芽肿和多核巨细胞，所有活检组织标本中，均未见典型干酪样坏死。

微生物学检查结果所有患者均从外周血标本中培养出NTM，另外有痰(4例)、骨髓(3例)、淋巴结(2例)、皮肤软组织(2例)、骨组织(1例)。最多分离到的菌种是胞内分枝杆菌(6例)，其次龟/脓肿分枝杆菌(3例)，偶发分枝杆菌(2例)、鸟分枝杆菌(1例)、堪萨斯分枝杆菌(1例)、嵌合分枝杆菌(1例)，剩余9例未进行菌种鉴定。

治疗和预后22例患者接受不同的抗分枝杆菌方案，因从分离到分枝杆菌到菌种鉴定及药敏测定耗时很长，且部分菌种无可靠药物敏感性判定标准，所有患者均为初始经验性治疗，菌种鉴定后适当调整。其中，6例胞内分枝杆菌感染患者均接受包括乙胺丁醇和克拉霉素在内的四联抗分枝杆菌治疗，结果2例治愈、2例好转、2例死亡。3例龟/脓肿分枝杆菌感染患者接受克拉霉素+乙胺丁醇+左氧氟沙星/莫西沙星+阿米卡星四联治疗，2例治愈、1例死亡。2例偶发分枝杆菌患者，分别接受乙胺丁醇+阿米卡星+克拉霉素和头孢美唑+克拉霉素+复方磺胺甲肟唑治疗，最终均治愈。1例鸟分枝杆菌感染患者接受克拉霉素+乙胺丁醇+利福平抗结核治疗；1例堪萨斯分枝杆菌感染患者接受异烟肼+乙胺丁醇+克拉霉素+莫西沙星治疗；1例嵌合分枝杆菌感染患者接受利福平+克拉霉素+乙胺丁醇治疗，均病情好转。

讨 论

本研究总结近7年在北京协和医院就诊的23例播散性NTM病病例的临床、实验室、微生物学、组织病理学、影像学等检查特点，以及所接受的抗分枝杆菌治疗方案及预后，为更好地了解非AIDS患者播散性NTM病这一罕见疾病提供帮助。

在临床特征方面：发生播散性NTM病的非AIDS患者的基础疾病可能为器官移植、肿瘤、风湿免疫病等[21，23]。本研究情况类似，最常见为风湿免疫病，这可能与本院为全国疑难重症诊治指导中心，许多疑难病例为风湿免疫病有关。本研究所有的患者均表现为发热，其次为体重下降、咳嗽、浅表淋巴结肿大，与文献报道AIDS患者的表现类似[14，16，21- 28]。但上述症状均缺乏特异性，很难与其他感染或者原有基础疾病活动相区分。

实验室检查方面：本研究发生播散性NTM病的非AIDS患者多数(>80%)存在明显贫血和低白蛋白血症，血沉、超敏C反应蛋白升高。同临床特征相似，这些表现多数也缺乏特异性，不易和患者基础疾病活动区分。淋巴细胞亚群结果分析表明，播散性NTM病患者存在明显淋巴细胞、CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞、NK细胞计数减少；同时这些患者HLA-DR+CD8+T/CD8+T和CD38+CD8+/CD8+比例升高，提示存在CD8+T淋巴细胞激活，这不能用人类免疫缺陷病毒、EB病毒或巨细胞病毒等病毒感染解释，以往文献也未提及[29- 31]。提示患者可能存在包括固有免疫、体液免疫及细胞免疫在内的多种免疫功能异常，这是基础疾病导致NTM感染的危险因素还是NTM播散性感染导致的结果并不明确。死亡患者淋巴细胞、CD3+T细胞、CD8+T细胞、B细胞、NK细胞计数均明显低于非死亡患者。死亡患者CD4+T细胞计数较非死亡患者有降低的趋势，但可能由于样本数少，两者差异无统计学意义。提示细胞免疫功能越差，可能越易发生死亡。但本研究病例例数少，基础病、治疗情况均不尽相同，这一结果也不能完全排除患者基础疾病本身及治疗药物的影响，仍需更多病例验证。

影像学检查方面：本研究提示非AIDS患者发生播散性NTM病最常见受累器官为肺、淋巴结和骨骼。肺部受累时，胸部CT主要表现为双肺多发斑片、索条影，纵膈和/或肺门淋巴结肿大、胸膜增厚，部分存在多发结节影、双侧胸腔积液和空洞影，与MTB相似。与AIDS患者播散性NTM病胸部影像学表现类似[25- 26]。

病原学检查方面：本研究所有患者外周血标本培养NTM均为阳性。其他标本中，4例痰，4例骨髓或骨组织，2例淋巴结和2例皮肤软组织培养呈阳性。如2007年美国胸科协会NTM诊疗指南所述，对于播散性NTM病，血培养是一项敏感性较高、操作简单、价格低廉的诊断方法[23]。对于存在基础疾病如器官移植、肿瘤、风湿免疫病等患者，出现长期发热、贫血和低白蛋白血症，血沉和C反应蛋白升高的患者，无论是否存在某一或多器官系统受累，除做普通细菌培养外，宜加做分枝杆菌培养。

此外，本研究显示播散性NTM病的诊断常耗时较长，从出现症状到确诊中位间隔时间为150(88～519)d，与Lai等[21]学者的报道相似。考虑可能原因为：(1)部分医院微生物室条件有限，不能进行NTM的培养、分离和鉴定。(2)由于我国结核病的发生率较高，许多临床医生在怀疑分枝杆菌感染时会先经验性的给予抗结核治疗。只有在当长期抗结核治疗失败时，才会考虑NTM感染可能。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较少。入组患者通常曾多方就医，最后才到北京协和医院就诊，病程长、病情复杂危重、诊断治疗困难，部分病例无法获得非常完整的病例资料，因此仅能在一定范围内评估患者的临床和实验室检查特征。由于播散性NTM病治疗困难，通常需多种药物联合治疗，不同菌种药物敏感性差异较大，还需要考虑患者基础情况和对药物的耐受程度调整，因此缺乏统一的治疗方案。

综上，本研究提示：(1)在存在风湿免疫病及其他导致细胞免疫功能低下疾病的非AIDS人群中，NTM是一种重要的病原菌。(2)对于存在长期发热、体重减轻、淋巴结肿大、营养状况差、炎症指标高、淋巴细胞计数低、影像学检查有多发淋巴结肿大的患者，应警惕播散性NTM病可能。如肺部病变类似结核表现，痰病原学阴性，结核感染T细胞斑点实验阴性，抗结核治疗无效的患者，更应高度怀疑NTM感染。(3)对于播散型NTM感染，血分枝杆菌培养有较高的诊断价值。(4)播散型NTM病患者中，淋巴细胞、CD3+T细胞、CD8+T淋巴细胞、B细胞和NK细胞明显下降可能提示预后不良。